输尿管插管和逆行造影操作方法及注意事项

逆行造影是有创检查,痛苦较大、还可能造成败血症,因此应当严格掌握适应证。

 操作方法

插管前确保导管内的气体已被排净,否则注药时管内气泡进入上尿路,所造成充盈缺损,误认为肿瘤或阴性结石。看清输尿管口,调整膀胱镜的角度和方向,利用操作器上的转向调节旋钮,使输尿管导管的走向成切线位直对准输尿管口,进行插管。插管困难者,可调整膀胱容量。使用前端略弯曲的输尿管导管,利于进入输尿管口,并易于通过输尿管的弯曲。如插入输尿管口不足2cm者,注入的造影剂容易流入膀胱,上尿路不显影,可改用橄榄头导管,不撤膀胱镜,顶住输尿管口,推注造影剂,透视下摄片。插管应当轻柔,注意体会插管中的阻力,遇阻力时可转动输尿管导管,或等待片刻,通过输尿管的蠕动,可以使导管通过输尿管的扭曲。插管中,避免过度用力造成输尿管黏膜下的隧道和穿孔。导管上有刻度标志,需记清导管进入输尿管的长度,插入长度一般为27~30cm,插入过深会顶到上盏穹隆,造成出血或引流不畅。插管成功后,保留输尿管导管,撤除膀胱镜,减轻患者的不适。结合临床决定是否留肾盂尿作常规、找抗酸菌、培养及药敏、尿细胞学等检查,标本留取应当在注入造影剂之前进行,因为高渗的造影剂会破坏细胞学标本,影响诊断结果。注入造影剂前,应当摄取平片记录输尿管导管的位置和致密影与输尿管导管的关系。再注入10%~15%左右的泛影葡胺(或其他造影剂) 2~8ml;如上尿路扩张,还需注入更多的造影剂。肾盂显影后,摄片。然后边撤管边注药使输尿管显影,摄输尿管片。如果显影不清,在透视下边注药边观察摄片,可以获得最佳显影效果。注药过程中要询问患者的腰部症状,避免注入过多造影剂,造成患者肾绞痛及造影反流。延迟摄片有助于判断上尿路引流情况,嘱患者静坐休息15分钟,再另外摄片。如延迟片上显示上尿路造影剂存留则表明存在上尿路梗阻。

注意事项  

逆行造影是有创检查,痛苦较大、还可能造成败血症,因此应当严格掌握适应证。在其他无创检查仍不能明确时,再选择该方法。

逆行造影造成败血症,是由于肾盂压力增高,细菌渗透入静脉或淋巴系统造成。因此,逆行造影前要保证尿路的无菌状态,尿常规应正常。检查时,造影剂中加入抗生素,预防感染。一般用庆大霉素8万单位。尤其要注意肾积水明显者,术后可发生肾积脓。可于检查前1日,预防性应用抗生素。检査后,如出现高热寒战,应及时行输尿管插管引流肾盂尿液,或行肾穿刺造瘘。

双侧逆行插管:一般膀胱镜都有两个操作孔。插好一侧后,不必撤镜子,将该侧导管多插入3cm,将膀胱镜转向对侧,通过另一操作孔插对侧输尿管。一定记清两侧的导管,在留尿样和注药时,不可弄错。

留肾盂尿的方法:应当将导管体外部分向上弯一弧度,使导管体外部分高于尿道外口,避免患者不自主排尿沿导管外流入引流瓶。保证接到的尿样都来自导管内。如果行尿培养,应使用无菌瓶。

注入造影剂时要适量,并缓慢低压推注。虽然一般认为肾盂的容量是2~8ml,对于不积水的肾盂最好先只注入2ml,透视观察一下,经常肾盂已经显示清楚;肾盂充盈不足者,再追加造影剂。注入造影剂过快或过量可使患者产生肾绞痛和造影剂反流,影响检查片的质量。开始注入量过多,会影响稍后显露输尿管时造影剂的继续注入。肾积水者,经常需要注入数十毫升造影剂,这时可以先抽出部分肾盂尿,再注入造影剂。

造影剂的浓度:一般选择10%~15%的泛影葡胺。为显示小的充盈缺损,可选择7%~10%较低浓度的造影剂,以避免病变被造影剂遮掩。肾积水时,肾盂内已存有大量尿液,为减少造影剂的体积,可选择较高浓度的造影剂。清楚的摄片需要适当的造影剂浓度和量。

逆行注入造影剂并不能完全杜绝造影剂的吸收所导致的过敏反应,怀疑泛影葡胺过敏史者,可使用结合型造影剂如优微显或欧乃派克;有明确造影剂过敏史者禁用。

治疗乳糜尿:通常,用2%的碘化钠。用力加压注射,人为造成造影反流,以期造成淋巴管炎而闭塞起到治疗目的。操作中,患者可出现明显的肾绞痛,事先向患者交代清楚。

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