带你初步掌握肱骨干骨折!

大多数骨折是由于摔倒时前臂伸展或由体育活动时的低能量机制引起。

肱骨干骨折在骨科医生治疗的所有骨折中占1%~3%。肱骨干骨折可发生在任何年龄段,但在各人群中的发生原因是不同的。骨折可同时并发神经损伤。因此细致的病史和体检非常重要。完整的软组织覆盖和丰富的血供为骨折愈合提供了良好的环境。附着在肱骨上的多个肌肉共同引起畸形和患者的不适。

在大多数病例,非手术治疗能够获得成功的愈合和优良的功能结果。但是部分骨折仍需要手术治疗。成功治疗的方法包括接骨板固定、髓内钉固定和外固定。手术入路可选择前路、前外侧、外侧、内侧或后方入路。对于骨折时或闭合复位时发生桡神经瘫痪者应予特殊注意。

发病机制 

大多数肱骨干骨折由创伤引起。大多数骨折是由于摔倒时前臂伸展或由体育活动时的低能量机制引起。螺旋骨折可由摔跤和投掷造成。更为复杂的肱骨干骨折合并更高能量的损伤机制,包括交通事故、高处坠落、工业事故和枪伤。病因很重要,因为高能量损伤和开放性骨折更常合并肢体的神经和血管损伤。桡神经损伤可并发于远端骨折类型和开放性骨折。病理性骨折更多见于老年人群,常由低能量损伤机制造成,多合并代谢性或转移性疾病。

 临床表现 

肱骨干骨折合并有疼痛、肿胀和上肢畸形。除了多发伤的无反应患者外,都容易诊断。骨折相对于肌肉止点的位置决定了带来的畸形和骨折块的移位(图1)。

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图1 图解。

A. 胸大肌止点以上的骨折引起近端骨折块的外展和外旋。

B. 胸大肌和三角肌止点之间的骨折引起近端骨折的内收,而三角肌收缩造成干部骨折的短缩和外侧移位。

C. 三角肌止点以下的骨折造成近端骨折块的外展。

  • 胸大肌止点近端的骨折,近端骨折块外展并因肩袖作用而外旋,同时远端骨折块因胸大肌作用而向内移位。

  • 发生在胸大肌止点和三角肌止点之间的骨折的特点是近端骨折块的内收和向内移位以及远端骨折块因三角肌作用而向近端和外侧移位。

  • 发生在三角肌止点远端的骨折,近端骨折块受牵拉而外展,而远端骨折块发生轴向短缩。

必须强调准确、完整记录的体检的重要性。应行细致的软组织和神经系统检查。由于桡神经与肱骨干邻近(尤其在中远端1/3处),故有损伤的危险。应检查感觉(虎口背侧)和运动功能。正中神经和尺神经的损伤不太常见。如行闭合手法复位,必须再次进行神经和血管检查。

 辅助检查 

影像学检查应包括肱骨干和相邻关节的两个彼此垂直的X线片(前后位和侧位)。应拍摄肩肘关节的X线片以排除合并损伤和延至关节内的骨折。如果体检提示漂浮肘或漂浮肩损伤,应对前臂或肩部行影像学检查加以排除。对有神经功能缺失的患者不宜在最初的7~10天内行电生理检查。除病理性骨折外,不一定需要CT、MRI和骨扫描检查。

目标、适应证和禁忌证 

肱骨骨折的治疗目标是获得骨愈合和最大限度的上肢功能(表1)。由于肱骨周围有大量软组织覆盖,只要骨折块不是显著平移或牵开,延迟愈合和不愈合都不常见。大多数病例的最终处理都是非手术治疗。轻度对线不良(矢状面成角20°,冠状面成角30°,短缩2.5cm)很容易代偿,可以接受。

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表1 肱骨干骨折的治疗方法

早期处理是手法闭合复位和上肢制动。在适当的镇静镇痛下将肱骨复位并制动在复位后的位置。接骨夹板、Velpeau带、悬垂石膏和外展支具都很常用。对大多数肱骨干中段骨折,应将上臂夹板制动于中立到轻度外翻位。急性疼痛和肿胀消除后去除早期制动,使用肱骨功能性支具。功能性支具的预期愈合率为94%~100%。

 非手术治疗的具体方法 

肱骨干骨折的非手术治疗有好几种可选择的方法,包括悬垂石膏、接骨夹板、特制外展夹板、Velpeau带和功能性支具。近来功能性支具以其优良的效果和良好的耐受性成为肱骨非手术治疗的首选。

悬垂石膏出现于1933年,已经成功地用于治疗肱骨干骨折。石膏要比较轻,将肘固定在90°屈曲位。必须避免过牵,以防不愈合。

并发于严重臂丛损伤或高位四肢瘫的连枷肢体是悬垂石膏的禁忌证。使用该技术时要求经常仔细调整

以维持骨折的对线。调整前臂悬吊环的位置以在矢状面和冠状面控制骨折的成角。悬垂石膏的困难之一是由于应用重力来维持骨折对线,所以患者睡觉时要采取坐位。需要经常拍片来确认复位的维持情况。通常应用悬垂石膏来获得早期复位。早期的终涌和肿旅们退后,改用功能性支具。

接骨夹板可以用作大多数闭合性肱骨干骨折的早期治疗。U形糖钳夹板使用时从腋窝开始,围绕肘尖,最终止于锁骨中段。使用外展枕或支具有助于避免常见的内收和后伸畸形。

Sarmiento提出的功能性支具依靠围绕肱骨骨折的软组织的紧压来维持骨折对线。这种治疗方法会产生大量的骨旁骨痂。上臂早期用悬垂石膏、Velpeau带或接骨夹板来制动。损伤后7~14天后,早期疼痛和肿胀消退,初步制动就无法继续了。使用骨折支具后,肱骨骨折会变得“有粘性”。定制支具可提高流体动力学支持(图2)。建议进行早期锻炼(Codman)和肩、肘关节主动活动度锻炼。支具应用约8~10周,直到骨折愈合。骨折愈合定义为疼痛和骨折处的活动消失,同时X线片有愈合的证据。

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图2 定制的肱骨支具

以下情况应放弃非手术治疗而行手术治疗:

  • (1)无法获得或维持可接受的闭合复位;

  • (2)患者不能或不愿遵守非手术治疗;

  • (3)软组织损伤,无法支具制动。

手术治疗的具体方法 

肱骨干骨折的手术指征有限(表2),包括开放性骨折、漂浮肘或肩、血管损伤、多发伤、多段骨折、骨折延至关节内、病理性骨折、手法操作后桡神经功能障碍、横行骨折类型以及闭合治疗失败。内固定物的选择决定于医生的经验、伴随损伤、软组织损伤的范围和部位和骨折的部位。总的来说开放性骨折用接骨板治疗,但最近应用交锁髓内钉治疗开放性肱骨骨折不断增多。

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表2 急性肱骨干骨折手术治疗的相对指征

接骨板固定是比较各种手术固定方法的标准。使用接骨板的预期愈合率达95% ~100%。该方法可直接检查桡神经并无需X线透视。适用于患者的任何部位。可屈性髓内钉是快速简单的方法,愈合率很高。使用多根髓内钉的旋转稳定性下降,再手术率提高。使用顺行或逆行交锁髓内钉已被证明有很高的愈合率。应用顺行髓内钉有损伤肩袖之忧,但这种提法并无定论。外固定用于伴有严重软组织缺损或污染的复杂骨折(如局部烧伤,表3)。

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表3 肱骨千骨折治疗方法的优缺点

 手术入路的选择 

肱骨干骨折切开复位内固定的手术入路很多,包括内侧入路,前方和前外侧入路,直接外侧入路和后方入路。

  • 在前方入路,经三角肌胸大肌间隙可显露肱骨最近端的部分,直到关节远端约5cm。适用于近端和中1/3段骨折。经肱二头肌和肱肌之间的间隙,沿肌纤维方向劈开肱肌,显露肱骨远端前面(图3)。

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图3 前方入路。图示经肱二头肌和肱肌间隙,沿肌纤维方向劈开肱肌。

  • 经前外侧人路可显露整个肱骨干。适用于肱骨干任何部位的骨折,但常用于近端和中1/3骨折。近端1/3骨折经三角肌胸大肌间隙显露。整个肱骨干都可经外侧肌间隙显露。必须找到桡神经并予保护。在远端,继续沿肱肌和肱桡肌之间的间隙进行解剖,桡神经正在此间隙内。前外侧和直接外侧入路都可能损伤前臂外侧皮神经。

  • 直接外侧入路可显露整个肱骨干。常用来显露中段或远端1/3骨折,但更近端的骨折也可显露。外侧显露的最大优点在于患者可取仰卧位,并可显露探查桡神经全程。在近端可经三角肌胸大肌间隙解剖到达肩部前方。在远端可经肱三头肌和肱桡肌间隙进入(图4)。该入路可根据经典的Kocher入路进行改良,使切口更靠后方,以保护桡侧腕长伸肌和短伸肌的起点。

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图4 直接外侧入路。经肱三头肌和外侧肌间隔、肱肌和肱桡肌之间的间隙显露。

  • 后方入路可以改进,延伸显露94%的肱骨干。该入路最常用于中段和远端骨折,尤其是需要修补桡神经时。也可向近端延伸,但受到腋神经及伴行的旋肱后血管的限制。主要缺点是需取俯卧位或侧卧位,并需劈开三头肌内侧头(带来不同程度的去神经支配,图5)。桡神经相对肱骨后方及肌间隔的位置已有很多报道。必须移动桡神经才能将接骨板放在后方。桡神经在外踝近端约10cm处穿过肌间隔,并在远端关节面近端约13 ~17cm处跨过肱骨。

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图5 后方劈开三头肌入路。该入路需移开桡神经。

  • 内侧入路可以显露近端从胸大肌止点到远端鹰嘴窝的肱骨干。该显露方法的美容效果很好,尤其适用于二次手术。经前侧和后侧肌筋膜间室之间的肌间隙显露。入路中必须找到尺神经、正中神经和肱动脉。但除了伴有肱动脉损伤的患者外并不常用。

术后处理 

不管选择何种治疗方法,应进行患肢的早期主动活动度锻炼。闭合治疗时,在疼痛和肿胀消退后就应去除早期的固定,立即使用功能性支具。鼓励早期进行肩、肘的活动度锻炼。指导患者睡觉时取坐位以保持骨折的对线。6~10周后当骨折愈合已经足够防止对线变化时去除支具。

单纯肱骨骨折手术固定的术后处理包括肩和肘的早期活动度锻炼。采用接骨板、交锁髓内钉或外固定治疗的患者术后无需制动。初步愈合后即开始轻度力量锻炼,同时另加对抗作为巩固。如果使用顺行交锁钉,主动活动度锻炼需推迟到肩袖愈合后。用多根可屈性髓内钉治疗的患者可在术后早期以骨折支具获得流体动力学支持。

外固定需要经常用1%过氧化氢的护理针道(每天两次)。应告知患者可能至少会有一个针道发生感染。如果针道情况允许外固定器放置足够长的时间,可在骨折愈合后(8~16周)去除外固定。

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