文献速递 | 颅内动脉粥样硬化性狭窄:危险因素、诊断及治疗

脑部动脉的尸检研究显示,任何程度的内膜增厚均可引起动脉管腔成比例地狭窄,内-中膜直径>3.7mm的颅内动脉外向重塑代偿能力小于冠状动脉(冠张动脉40% vs 颅内动脉6%),关于ICAS患者颅内动脉的重塑仍需进一步研究。

颅内动脉粥样硬化性狭窄(以下称ICAS)是引起卒中的最常见病因之一,致残率及死亡率高。ICAS是卒中的最常见因素。在东南亚地区,ICAS可占所有缺血性卒中50%,且1年内再发卒中概率可高达20%。此外,ICAS可增加痴呆、阿尔茨海默病风险[1]。

即使积极治疗,ICAS人群再发卒中风险仍较高。为此,来自美国的哥伦比亚大学欧文医学中心、南卡罗来纳医科大学、佛罗里达大学的学者们分析讨论了ICAS的流行病学、病理生理、新型影像检查法、药物及手术治疗方法,成果总结为《颅内动脉粥样硬化性狭窄:危险因素、诊断及治疗》(Intracranial atherosclerotic stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment)一文,文章发表于2022年2月7日的《柳月刀神经病学》(Lancet Neurology,影响因子30.039)。

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一、动脉粥样硬化的介绍

1999年,华盛顿大学医学院病理科的RUSSELL ROSS教授在《新英格兰杂志》(The New England Journal of Medicine,影响因子:72.406)发表题为《动脉粥样硬化——一种炎性疾病》(ATHEROSCLEROSIS — ANINFLAMMATORY DISEASE)的文章,表示动脉粥样硬化是一种炎性疾病,主要发生于大、中弹性和肌肉动脉,引起心脏、大脑、肢体缺血及坏死[2]。

血管内皮功能障碍

早期动脉粥样硬化斑块形成发生于血管内皮。血管内皮对脂蛋白及血浆其他成分的通透性增加,白细胞粘附分子上调,白细胞向动脉壁内游走。

血管内皮功能障碍的病因包括低密度脂蛋白增高、吸烟、糖尿病、遗传因素、血清同型半胱氨酸水平升高、感染等。

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来源:DOI: 10.1056/NEJM199901143400207

脂肪条纹的形成

早期的脂肪条纹由吞噬了脂质的单核细胞及巨噬细胞(泡沫细胞)、T淋巴细胞等组成。后期的脂肪条纹包含平滑肌细胞。

脂肪条纹形成的过程包括:平滑肌细胞游走、T细胞激活、泡沫细胞形成、血小板粘附和聚集。

颅内动脉脂质条纹及纤维斑块可在24岁时即可出现,随着年龄增长,可出现内膜坏死及增厚[3]。

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来源:DOI: 10.1056/NEJM199901143400207

动脉粥样硬化后期复杂病变

脂肪条纹发展到中晚期,纤维帽形成并将病灶和管腔隔开。纤维帽下是白细胞、脂质、坏死碎片的混合物,混合物可形成坏死中心,坏死中心代表有细胞凋亡和坏死、蛋白水解、脂质堆积。病灶可进一步延伸扩大。

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来源:DOI: 10.1056/NEJM199901143400207

不稳定纤维斑块

纤维帽破裂或纤维斑块溃疡,可迅速形成血栓并堵塞血管。

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来源:DOI: 10.1056/NEJM199901143400207

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来源:DOI: 10.1016/j.mpdhp.2017.11.009

a:脂肪条纹    b:重度动脉粥样硬化  

 c:动脉粥样硬化溃疡斑块、早期动脉瘤形成

二、颅内动脉粥样硬化性狭窄(Intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)

1.流行病学

动脉粥样硬化可导致颅内主要大动脉狭窄,依次最常见于基底动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉颈内段、大脑后动脉、大脑前动脉。

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来源:DOI:10.1016/S0140-6736(13)61088-0

存在粥样硬化斑块的颅内动脉横断面

欧洲的一项研究显示,20-29岁人群中,10-30%存在动脉粥样硬化,在65岁人群则高达80-97%。共纳入2593名无症状人员的4个研究显示,3.5-13%的人存在颅内动脉狭窄,亚洲人ICAS的比例更高。我国一项基于TCD检查的研究显示,20-30%的高血压、糖尿病及高脂血症人群存在无症状性颅内动脉狭窄[3]。

颅内动脉狭窄程度是最好的卒中预测因素,有症状的颅内动脉狭窄人群发生卒中的风险更高,具体见下表:

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来源:DOI:10.1016/S1474-4422(21)00376-8

 2、病理生理

ICAS的主要病理生理过程是动脉血管壁胆固醇堆积:

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来源:DOI:10.1016/S1474-4422(21)00376-8

脑部动脉的尸检研究显示,任何程度的内膜增厚均可引起动脉管腔成比例地狭窄,内-中膜直径>3.7mm的颅内动脉外向重塑代偿能力小于冠状动脉(冠张动脉40% vs 颅内动脉6%),关于ICAS患者颅内动脉的重塑仍需进一步研究。

ICAS相关卒中的机制包括斑块破裂后引起动脉-动脉栓塞或闭塞、重度狭窄斑块引起的血流动力学障碍、穿支动脉开口处内膜增厚引起的分支闭塞性疾病(如豆纹动脉、桥脑穿支动脉),或二者兼而有之。实际上,血流动力学障碍及多种卒中模式提示斑块不稳,再发卒中风险更高。ICAS患者再发卒中机制不一定与首次卒中相同。

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来源:DOI:10.1016/S1474-4422(21)00376-8

ICAS病变影像学举例

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来源:DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2021.05.016

3、诊断

ICAS的临床表现及影像学不同于其他引起管腔狭窄的动脉疾病,如非动脉粥样硬化性动脉老化、烟雾病、动脉夹层、栓塞后再通、炎症性血管病等。

ICAS是胆固醇介导的动脉疾病,病理显示动脉粥样硬化。ICAS的影像学诊断方法包括DSA、MAR、CTA、TCD及高分辨率MRI。

检查50-99%的狭窄,可用DSA、TCD和时间飞跃技术MRA,其阴性预测值高(86-91%),但阳性预测值低(36-59%)。

CTA对ICAS的敏感度及特异度均高于时间飞跃技术MRA,在美国,更倾向于用CTA诊断ICAS。

高分辨率MRI可显影颅内动脉血管。动脉粥样硬化的特点包括偏心性血管壁、脂肪抑制T1加权像显示富含脂质坏死中心。坏死病灶周围造影增强显影提示斑块或炎症不稳,病理验证可进一步帮助了解增强显影的意义。

4、治疗

(1)阿司匹林与华法林疗效相当(WASID)

(2)双抗治疗21-90天降低再发卒中风险(CLAIR,CHANCE,POINT,THALES)

(3)强化他汀治疗(SPARCL)

(3)胰岛素敏化剂(IRIS)及血糖控制

(4)早期允许血压偏高

(5)长期血压控制(SAMMPRIS事后分析)

(6)运动(SAMMPRIS事后分析)

5、ICAS患者的治疗

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参考文献

1. Gutierrez, J., Turan, T. N., Hoh, B. L., & Chimowitz, M. I. (2022). Intracranial atherosclerotic stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment. The Lancet Neurology.

2. Ross, R. (1999). Atherosclerosis—an inflammatory disease. New England journal of medicine, 340(2), 115-126.

3. Qureshi, A. I., & Caplan, L. R. (2014). Intracranial atherosclerosis. The Lancet, 383(9921), 984-998.

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