【典型病例】中枢神经系统淋巴瘤复发后免疫治疗效果显著

原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高,在确诊后如果患者能够耐受首选大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗。该患者经过替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗7周期后肿瘤全消,但后期因不能耐受严重不良反应而停药,更换为培美曲塞巩固化疗。

病史描述

患者,女,58岁。2020年03月无明显诱因出现头痛,伴命名性失语,查头颅核磁发现左侧额颞岛叶占位(如图1)。2020-03-31在全麻下行颅内肿瘤切除术,镜下部分切除肿瘤,术后病理:弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。胸、腹、盆腔增强CT提示未见明显异常肿大淋巴结,眼底检查提示未见肿瘤浸润。该患者诊断为原发中枢神经系统淋巴瘤。

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图1. 2020-03-24 术前核磁:左侧额颞岛占位。

初始治疗

2020-05-09开始在我科(首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科)行替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗,化疗前核磁如图2所示。7周期化疗后复查核磁显示肿瘤全消(图3)。

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图2. 2020-05-05核磁:术后1月余,化疗前,左额颞岛叶可见不规则片状不均匀强化影。

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图3. 2020-11-10核磁:7周期化疗后,肿瘤全消。

患者继续应用此方案化疗2周期,共9周期,末次化疗日期为2020-12-31。因为患者于第8、9周期化疗后均出现4度骨髓抑制,考虑患者化疗耐受性差,且复查核磁肿瘤未复发,遂更改为培美曲塞巩固化疗,共行12周期,末次化疗日期为2021-10-20。化疗结束后3周复查核磁显示未见肿瘤复发(图4),后患者进入随访观察。

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图4. 2021-11-09核磁:未见肿瘤复发。

肿瘤复发及免疫治疗

2022-01-28,停止化疗后3月,患者出现右上肢力量减退,逐渐出现右侧下肢无力,行走时需人搀扶,当地医院复查核磁提示肿瘤复发。患者再次就诊我科(首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科)。2022-02-08复查头颅核磁显示:左额叶见不规则团块状明显强化影,左额岛叶及左底节区可见多发斑片状轻强化影,考虑肿瘤复发(如图5)。

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图5. 2022-02-08核磁:左额叶、左额岛叶、左底节区可见多发强化影,肿瘤复发。

复发后,患者入组我科“卡瑞利珠单抗治疗复发的原发神经系统淋巴瘤的探索性研究”,排除治疗禁忌后,于2022-02-11开始PD-1单抗免疫治疗。4个周期后于2022-04-17复查头颅核磁提示病灶较治疗前明显缩小,疗效评价PR(如图6)。目前,患者在继续免疫治疗中,其右侧肢体肌力较前提高,可独立行走,生活可大部分自理。

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图6. 2022-04-17核磁:左额岛叶及左底节区强化影较前明显缩小。

专家点评

原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高,在确诊后如果患者能够耐受首选大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗。该患者经过替莫唑胺联合大剂量甲氨蝶呤方案化疗7周期后肿瘤全消,但后期因不能耐受严重不良反应而停药,更换为培美曲塞巩固化疗。在停止治疗3个月后肿瘤复发。

复发后中枢神经系统淋巴瘤无最佳治疗方案。根据美国NCCN指南,推荐入组临床试验。该患者随后入组我科针对复发的中枢神经系统淋巴瘤的临床试验,开始接受PD-1单抗免疫治疗,疗效显著,2个月后肿瘤明显缩小,接近全消,患者右侧肢体肌力较前明显提高,生活可大部分自理,且患者可耐受相关不良反应

撰 稿:祁少培

审 校:张俊平

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