北京儿童医院临床流行病与循证医学中心主任彭晓霞:中国儿科指南需要中国证据

近二十年来,国内多支循证医学团队已在大学、医院落地生根。

现代医学发展至今,医生早已不再仅凭经验为病人做出诊断,证据才是医生最为核心的治疗依据,诊疗要遵循循证医学的理念。

循证医学是将最佳证据、医生的临床经验、病人的需求和价值观三者结合起来,对病人开展最有利的临床决策。其核心思想是在充分考虑病人意愿的条件下,医务人员严谨地、规范地、全面地运用在科学研究中得到的最新、最佳的证据来诊治病人。(详情点击:循证医学30年专题

在循证医学诞生30周年之际,健康界联合威科医疗UpToDate“循证医学30年·践行者系列访谈”专访首都医科大学北京儿童医院临床流行病与循证医学中心主任彭晓霞。她表示,临床专业与循证团队的协同作战,将不断推动临床研究向前发展。

“吃药靠掰,用量靠猜”的现象,在儿科诊疗中并不鲜见。

与成人研究相比,设计和执行以儿童为受试者的临床研究面临着更多的困难与挑战,这也使得试验难以开展或进展缓慢。

“新药研发时,儿童一般不被纳入临床试验对象。”首都医科大学北京儿童医院临床流行病与循证医学中心主任彭晓霞告诉健康界,在缺乏儿童证据的前提下,医生只能借鉴成人证据进行儿童诊疗决策。

然而,儿童并不是缩小版的成人,其在病理生理等方面有其自身特点,因此在临床特点、查体治疗以及临床操作上也具有特殊性。“随着循证医学的提出,我们开始意识到中国在儿科方面是缺乏证据的。”彭晓霞提到。

证据的引进与生产

过去20年内,中国在儿科领域开展循证实践方面,做了大量工作。

引进证据是第一步。彭晓霞认为,“作为临床决策的支持系统,UpToDate给中国医生尤其是儿科医生提供了很好支持。”基于该循证决策支持系统,中国医护开始系统比较中国临床决策、诊疗程序与美国之间的异同,针对同一疾病,中美之间存在的临床实践决策差别,为开展本土化研究、制定更适合中国儿童人群和中国医疗卫生决策提供了新的思路。(UpToDate 临床顾问机构试用申请)

以儿童血清碱性磷酸酶为例,它是反映骨代谢的重要指标,间接反映甲状腺旁腺功能、肝胆疾病、机体钙磷代谢的情况,及骨生长情况,一直以来却只能沿用成人标准。UpToDate提供的北美数据显示,这一指标会随着年龄的变化而变化,体现了两个发育高峰,一岁以前和青春期后,同时男孩和女孩的青春期启动时间又有不同。而中国儿科临床一直沿用成人标准,无法体现儿童生长发育特色。

中国应该有本土儿童证据来支持中国儿科诊疗。为解决这一难题,国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院从2015年开始牵头实施“建立中国儿童医学参考区间”的研究项目。在倪鑫院长的带领下,项目组于2021年4月在国家卫生健康委员会支持下,发表《儿童血细胞分析参考区间》与《儿童临床常用生化检验项目参考区间》,填补我国儿童临床实验室标准空白。目前,该标准在国内正逐渐被各级医疗机构采用。这一儿童“专属参考区间”随之被写入《诸福棠实用儿科学》第九版,为中国儿科临床循证实践提供本土证据。

“先做原始研究,然后制定指南,最后推广到临床实践,这才是完整的循证医学内涵。”彭晓霞认为,沿着这条路径,国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院先后开发了中国儿童OSA循证诊治指南、疑似儿童神经母细胞瘤识别与转诊指南、儿童诊断性腰穿术后管理指南等,在中国临床研究证据支持下开发的一系列循证实践指南将切实提高我国儿科临床诊疗水平与实践规范。

彭晓霞

“先医生之忧而忧,后患儿之乐而乐”

随着循证医学实践模式在国内的普及与发展,近二十年来,国内多支循证医学团队已在大学、医院落地生根。目前,包含首都医科大学北京儿童医院在内的多家三甲医院相继成立临床流行病学与循证医学中心(名称各有侧重,但核心工作内涵都是推断临床研究,实践循证医学),为临床科研团队提供临床研究方法学支持,并通过循证评价与指南开发推动临床研究证据向临床实践的转化,从而提高临床诊疗水平,更好地保护人民健康。

“临床医院每天产生大量的、丰富的诊疗数据,但是基于常规医疗数据生产出高质量科学研究,需要方法学支持。”彭晓霞说,临床流行病学与循证医学团队的核心任务之一就是提供方法学支持。

彭晓霞的办公室里,挂着这样一句话:先医生之忧而忧,后患儿之乐而乐。这是我国小儿外科学创始人,103岁的张金哲院士特意为他们题写的。正如这句话所言,“流行病学中心的工作是首先保证临床研究的进展,只要临床医生咨询科研方面的问题,我们都会高效解决。”

高质量临床研究需要高质量的多学科临床研究团队,其中临床专业人员在临床实践中发现问题,流行病学团队参与设计临床研究方案,质量控制,数据管理,数据统计分析,设置结果的解释。

2022是北京儿童医院临床流行病与循证医学中心成立的第9个年头,中心与临床之间已形成比较理想的合作模式:在每年一次常规临床研究方法学培训基础上,提高临床研究成员的方法学基础,针对小课题,临床流行病学团队的工作会根据临床研究团队的需求协助解决具体技术问题;但针对大的研究项目,临床流行病学团队则会从头到尾参与,以保证研究质量,产出高质量证据。

多学科团队合作过程中,成果共享机制是决定一个团队能否持续发展的重要因素。彭晓霞强调要遵循国际规范,看实际智力贡献,“若只是帮临床团队做生存曲线图,我们没有智力贡献也不会要求成果共享;如果双方从头到尾共同合作完成的项目,大家会预先协商好作者署名等内容,此外,基于临床研究项目,如果我们独立开展了方法学研究,一般来说成果属于我们。”

在这个过程中,正是临床专业与流行病学的协同作战,才不断推动着临床研究向前发展。这也是彭晓霞希望临床流行病学成为临床医学中一门基础学科的原因,“要让国家临床研究水平取得快速提升,离不开这两个学科的整合。”

彭晓霞同时希望打破专业屏障,让计算机、人工智能、生物统计等不同专业背景的人才有更好的渠道加入临床研究、流行病学和循证医学团队中来。

医学研发,不要保守

人工智能、物联网、大数据等新技术的应用,也在为本土证据的生产不断提速。相对于其他领域,新技术在医学领域的应用却稍显滞后。

但一直以来,彭晓霞都没有放弃应用其他领域的新技术,以改善临床研究现状。

例如,目前多个医学团队以开发掩味剂为突破口,应对儿童服药难问题。那么,如何评估各种掩味剂的使用效果?关于“小朋友是否喜欢这种掩味剂”,如何进行临床试验?

儿童的语言或许无法准确表述出其感受,但面部表情一定能反映出相对结果。于是,彭晓霞团队和航天研究所合作,通过面部识别软件进行单病例随机交叉对照试验,分析面部表情数据,判断儿童对不同掩味剂的接受程度。

实验过程中,彭晓霞发现一个明显问题:上述面部识别软件更多用于成人,有关儿童的原始数据量稍有不足。“或许,我们可以研发专门适用于中国儿童面部表情的识别软件。”彭晓霞这样设想。

“医疗面对的是人,面对的是生命,所以我们在应用任何一种技术的时候都相对保守。”彭晓霞承认这种保守的同时,更向往着开放,“我们在面对病人的时候要保守,但是在医疗技术研发过程中,希望可以吸纳其他学科领域的先进技术。”

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