陈世彪教授:肺部超声在PACU的临床应用

八分区: 为肺间质综合征服务;十二分区: 细化病因评估,可以了解肺疾病分布全貌;二十八分区:完整的B线评分,耗时长.

在麻醉复苏室(PACU)内各种报警声交织的嘈杂环境中,听诊机械通气产生的呼吸音并不像传统认为的那样可靠,对肺部疾患的诊断率较低。

胸部X光片(Chest X-ray, CXR)是传统诊断肺部疾病的方法,但是因低敏感性、低准确性限制了其识别肺部疾病的常规应用。

CT (computed tomography)是诊断肺部疾病的金标准,从PACU转运至影像科,需花费较长时间,且转运途中存在的风险,降低了其工作效率。PACU内我们总是遇到不明原因的低氧血症。我们知道,患者出现SpO2下降仅仅是“表象”,PACU医护人员应当追溯并分析其病因,才能有效对患者进行正确的治疗。

超声被称为麻醉医生的眼睛,PACU内发生顽固性低氧血症时,肺部超声能及时探查患者肺部情况,进行病变性质定性,病变程度定量,早期诊断和评估肺部并发症,部分实现病理生理的可视化,呼吸运动可视化,呼吸治疗可视化,从而加强麻醉医生床旁临床处理决策的能力。

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一.正常肺部超声征象

1. A线

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(1) 定义:声波在不同介质间的界面会发生折射和反射。超声波接触到紧贴的壁层及脏层胸膜时,形成高亮的胸膜线,因超声波不能穿透气体,在胸壁软组织及胸膜表面发生多重反射,产生伪影,在真实解剖上并不存在。

(2) 特征

①伪影

②平行于胸膜线

③等距

④衰减

2. 蝙蝠征 (bat sign):

(1) 定义:胸膜线与相邻两个肋骨影所表现出来的结构

(2) 特征

①探头垂直肋骨放置

②胸膜线上方为胸壁组织(皮下组织、肌肉等)

③肺超声检查的标准切面的征象

3. 胸膜滑动征 (lung sliding):

(1)定义:正常肺脏组织壁层胸膜与脏层胸膜相对运动,在超声图像上表现为胸膜线上运动的强回声

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(2)特征:

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4. 海岸征 (sea-shore sign):

(1)定义:M型超声:胸膜线上方的平行线为相对固定不动的胸壁组织,其下方沙粒样改变的图像为正常充气的肺脏组织。

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二.常见肺部疾病征象

1. 肺部超声诊断常见肺部疾病原理

①病变累及胸膜为前提

②气/水比例失调为关键

2. 常见疾病

(1) 气胸

①胸膜滑动征消失

②M型超声“平流层”

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③肺点征

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肺点:正常肺组织与气胸肺超声表现交接处,M型超声下同时出现海岸征和平流层征,其交接点称为“肺点”。判断气胸的特异性达99%。

(2) 肺水肿

①B线:起源于胸膜线,高回声的激光束样回声

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②彗星尾征(火箭征)

③呈镭射样

④擦除A线

⑤不衰减直达屏幕边缘

⑥随肺滑动一起运动

⑦原因:肺水肿时气/水比例降低,气液体间声阻抗差增大,超声在气体和水界面上发生强烈混响

(3) 肺实变(C征象)

①碎片征

②肺实变由于肺泡发生萎陷,肺泡大量充气缺损所致,相比于肺间质水肿,气/水比例进一步减少

③实变的肺脏与充气肺脏交界出现短线样改变

④实变肺组织结构酷似肝脏

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⑤支气管充气征

支气管征:实变区内,可以看到高回声光点/线条样影像。肺炎表现为随呼吸运动出现,称为动态支气管征;肺不张表现为呼吸运动不发生改变(或微弱改变)的称为静态支气管征

(4) 胸腔积液(P征象、四边形征)

①胸腔积液时,表现为内部无回声或低回声。边界由脏、壁层胸膜,上下两根肋骨身影围成的四边形

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②估计积液量

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积液量(ml)=20 X脏壁胸膜之间的距离mm,若两层胸膜之间的距离为14mm,则胸腔积液量为280ml

③区分积液性质

a. 漏出液:无回声

b. 渗出液:无回声或低回声、渗出物、分割、漂浮物

c. 血胸:高回声

d. 脓胸:多见分隔

(5) 急性肺水肿

①胸膜线锐利

②胸膜滑动正常

③肺病变均质,对称分布

④紧急情况下的危重患者,增加心脏超声扫描可以更快的排除心源性肺水肿

注意

a. 肺部超声在肺水肿引起临床症状前即能早期准确地发现异常,早于氧饱指数的下降;有助于早期发现患者液体超负荷,指导输液治疗。

b. B线征象≠肺水增多( 肺水肿)

c. 肺通气减少而肺水不变,也会使B线增多

d. 不是所有B线都是心源性肺水肿

e.心脏超声是肺超声的有力补充(结合心脏大小、肺循环血流、支气管征等),鉴别心源性、非心源性、高容量负荷肺水肿

三.肺部超声的使用

1. BLUE原则

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2.BLUE方案

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注意点

①重力法则:前胸部气体更多,后胸部液体更多

②评判起点:肺滑动征

③肺滑动存在且存在明显A线,优先评估静脉A特征+下肢静脉血栓,诊断肺栓塞特异性达99%

④排除肺栓塞后才是PLAPS点评估

3.肺部分区

(1) 肺部超声十二分区法:细化病因评估

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(2) 肺部八分区法

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①不需要搬动病人

②不包括后胸壁的4个胸区,遗漏信息

③常用于诊断间质综合征的223法则:双侧 2个或以上区域 3根以上B线

(3) 二十八分区法

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①为完整肺间质综合征诊断服务

②完整的B线评分

③分区多、耗时长,临床使用少,多用于科研

2.优势

(1)小于3分钟的快速病因诊断:前胸壁0.5min 静脉系统2min,后胸壁0.5min

(2)比CT准确率更高

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(4) 适应于急性呼吸衰竭患者

(5) 6个BLUE点保证了BLUE流程90.5%的准确率

(6) 与床旁胸片相比,肺超声检测胸腔积液具有更高的准确性(93% VS 47%)

(7) 肺超声可以检测出小于20ml的胸腔积液,而胸片检测出胸腔秘液的量需至少达到200ml,并且在患者由直立位变为仰卧位时,敏感度进一步降低

(8) 超声引导下胸腔积液穿刺与传统模式的定位方法相比,引流小量或包裹性胸腔积液有更好的安全性

(9) 可根据B线数量,判断肺水肿程度,指导临床治疗

3.局限性

(1) 胸膜粘连、肥胖、皮下气肿、切口敷料覆盖影像对对病理情况的判读

(2) 胸膜受累是关键,当病变位置远离胸膜,超声无法探查

(3) 无法判断是否存在肺过度通气

(4)肺超声影像学不可替代CT,肺超声成像不能直接对应CT成像

四.总结

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1.肺超声可以帮助麻醉医生进行病因学管理

2. BLUE方案: 以点为基础,每个点有病变特征,快速定性(小于3min)

3. 八分区: 为肺间质综合征服务;十二分区: 细化病因评估,可以了解肺疾病分布全貌;二十八分区:完整的B线评分,耗时长

4. 术后低氧血症常见原因

(1) 肺不张:未实施肺保护性通气策略及肺手法复张

(2) 肺间质水肿:晶体液负荷过重

专家介绍PROFILE

陈世彪

教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师

现任南昌大学第一附属医院麻醉科科主任、麻醉学教研室主任、麻醉科党支部书记

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以第一作者或通讯作者发表科研论文70余篇,其中SCI收录21篇;第一负责人主持国自然基金1项,省、部、厅级课题15项;第一完成人获江西省科技进步三等奖1项和江西省高校科技成果奖二等奖1项;培养博士研究生12人,培养硕士研究生54人。社会兼职:中国医师协会麻醉学医师分会 常务委员;中国心胸血管麻醉学会 常务理事;中国心胸血管麻醉学会血液管理分会 候任主任委员;中国医药教育协会麻醉专业委员会 常务委员;国家卫生健康委能力建设和继续教育麻醉学专家委员会 委员;中国医疗器械行业协会麻醉与围术期医学分会 常务委员;江西省医学会麻醉学分会 主任委员;江西省整合医学学会麻醉学分会 主任委员;江西省医学会疼痛学分会、临床输血学分会 副主任委员等

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