作为麻醉科医师,还不会清醒气管插管?

作为麻醉科医师, 还不会清醒气管插管?

作为麻醉科医师,         
还不会清醒气管插管?         

当遇到下面几位患者,你该如何气管插管?


         

         


         


         

         
           
一、清醒气管插管(ATI)的重要性       
1.1 ATI定义
     
ATI指将气管导管置入保留自主呼吸患者的气管内的过程。       
Tips:看到定义,你是否产生疑惑:清醒气管插管一定要保持患者清醒吗?       
其原因可能是为了相较于全麻诱导时患者意识消失,故而叫做清醒气管插管。但患者是否清醒并不影响ATI的过程及结果,ATI强调的是保留患者自主呼吸。相较于全麻诱导气管插管,ATI是在行全身麻醉诱导前控制气道,从而避免了患者麻醉诱导后难以建立气道的潜在风险和后果。       
1.2 ATI适应症
     
与其探讨ATI的适应症,不如先探索其禁忌症。
ATI唯一的绝对禁忌症就是患者拒绝,相对禁忌症很少(例如局部麻醉药过敏、气道出血、不合作的患者),所以ATI的适应症非常广泛。但在临床上ATI更多应用于困难气道、饱胃等患者。       
1.3 ATI为什么难以推广?
     
尽管ATI 失败率仅1-2%,且极少需要进行气道急救或造成患者死亡。但ATI在英国的气管插管中仅占0.2%,而在我们的麻醉工作中,使用的几率会更低。       
其主要原因在于:
     
①患者方面:患者因担心、紧张、焦虑拒绝ATI。这主要是解释不到位导致的。
     
②麻醉医师方面:认为ATI前麻醉气道需要技巧且增加时间;纤支镜检查对于麻醉医生来说也是挑战;清醒插管有导致显著交感兴奋的风险。这主要是实践次数少、ATI麻醉要点没掌握好所导致。
     
加拿大学者 Thomas T. 研究表明:全麻诱导后插管用时中位数 16min,ATI用时中位数 24min。ATI并发症发生率为1.6%,常见并发症为粘液堵塞,套囊漏气和导管脱出,失败率为1%。患者的并存病(阻塞性睡眠呼吸暂停,冠心病,慢阻肺,高血压)不会显著改变清醒插管所需时间,且血流动力学变化相当低。插管时间随 BMI 增加而增加,在统计上有显著意义,但临床意义不大,因为所增加的时间较少(7s per 1kg/m2)。       
二、ATI的前期准备       
2.1患者解释
     
取得患者知情同意,对患者进行术前宣教和解释,增加患者在操作过程中的信心和配合度。
     
Tips:可以向患者这样说:“我的工作是确保您在手术过程中能够呼吸。您的解剖结构与正常解剖结构有(很多或一点)不同,必须确保我能找到您的呼吸通道。将要让您的喉咙麻木,就如同牙医做的一样(除非必须时,一般我不会用针)。然后我会看您的口腔内部,以便找到您的呼吸通道。我将确保您舒适和没有不适感觉的情况下把呼吸导管置入。”       
2.2实施计划及失败预案
     
实施计划:气管插管的路径设计应考虑到患者的解剖结构、手术入路和气管拔管计划。
     
Tips:对于张口受限的患者,鼻腔入路可能是唯一选择。而在进行鼻腔手术的患者中,经口入路可能是首选的途径。如果两条路径均可行,并无充足的证据和专家共识来比较两者间的优越性。但在临床上,多用到的是鼻腔入路,主要是考虑到患者由于紧张可能通过咬合损坏纤支镜设备。
     
失败预案:包括可能推迟手术、颈前气道建立或高风险的全身麻醉。       
2.3场地与人员
     
场地:理想的 ATI 应在手术室内进行。在手术室内可随时获得技术帮助、药品、设备和场地。对于高危患者(如严重的气道阻塞、缺氧、呼吸衰竭以及存在ATI操作失败可能),手术室较麻醉准备室可能更具有优势,因手术室可以提供更大的空间和即时的外科帮助。
     
人员:从操作者和患者的安全角度考虑,优化患者、操作者、助手以及设备和监护仪的位置,设备和监护仪应在操作者的直视范围内。       
 
     
2.4插管物品
     
气管导管:
     
①加强型鹰嘴导管和插管型喉罩配套气管导管在完成气管内插管、置管(沿着支气管软镜推送)和减少咽喉部摩擦方面优于标准聚氯乙烯(PVC)气管导管,因此不推荐使用标准的PVC导管。
     
②建议在气管导管外径合适的基础上选择最小型号,因为这样可以减少置管受阻的发生率。③建议将气管导管斜面朝向患者背侧。
     
辅助器械
     
①可视喉镜与纤维支气管镜:两者的插管成功率和安全性相当(均为98.3%)。两者间的选择取决于患者因素、操作者技能和设备可获得性。
     
Tips:对于张口受限、舌体较大或颈部屈曲畸形固定的患者,纤支镜可能更合适。相反,气道出血患者可能更适合可视喉镜。
     

②普通喉镜:若因设备条件有限,无法获得可视喉镜和纤支镜,在表面麻醉效果良好的患者中可以使用普通喉镜。       

2.5监护       

在麻醉过程中监测患者的生命体征可以降低风险,提醒操作者可能发生的并发症。常见的并发症如气道梗阻和通气不足可以通过监测发现和避免。此外应用气道表面麻醉相关的药物和镇静药,可能会影响患者心律和血压,因此,接受镇静的患者在 ATI 的过程中进行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和持续呼气末二氧化碳监测。    
2.6 ATI期间常用药物的特点       
       
三、ATI的现场操作
     
英国困难气道协会将ATI 的关键组成部分是镇静(sedation)、气道表面麻醉(topicalisation)、氧合(oxygenation)、和操作技能(performance),简称sTOP(此处“s”小写是强调镇静是非必选要素)。       
       
3.1   O—氧合
     
在 ATI 期间持续吸氧。应在患者入室后立即吸入氧气,并在整个过程中持续吸入。如果有条件的话,应选择经鼻高流量给氧,既能保持氧合的需求,又能不妨碍气管插管的操作。       
3.2   s—镇静
     
2019年英国气道困难气道协会指南认为,在非镇静的状态下,仍可以安全有效地进行ATI。然而,在 ATI 期间,镇静药物的使用可以减轻患者的焦虑和不适感,并且提高患者的耐受性,所以在临床操作中仍建议给与患者镇静。最低程度的镇静被定义为“患者对口头命令做出正常反应,而气道、自主呼吸和心血管功能均未受到影响的一种药物诱导的状态” 。
     
在镇静深浅程度的把握上,药物的选择占绝大部分作用。丙泊酚和咪达唑仑的个体用药差异性较大,易产生镇静过度及血流动力学不稳定,而右美托咪定和瑞芬太尼可控性较强,镇静效果良好,可随时进行患者唤醒,且达到这种镇静、镇痛时并不引起气道梗阻和呼吸抑制,建议在首选使用。       
瑞芬太尼快捷的使用方法:
     
①体重x0.01稀释到17ml
     
②负荷量(0.75ug/kg):15ml/h输注5min
     
维持量(0.075ug/kg/min):7.5ml/h 输注10min
     
③输注药物10-15min内进行表麻
     
注意事项:瑞芬太尼一旦过量:会出现胸壁僵硬、呼吸困难、意识消失
     
处理方案:纳洛酮 1-2ug/kg  1-2min起效,维持30-60min,恢复自主呼吸,保留适度镇痛。       
右美托咪定快捷使用方法:
     
①0.2mg稀释到50ml
     
②负荷量(1ug/kg):体重ml/h 输注15min 
     
维持量(0.4ug/kg/h);1/10体重/h维持
     
③输注15min后进行表麻
     
注意事项:行动过缓,血压先高后低       
3.3  T—气道表面麻醉
     
ATI 的成功与否取决于气道表面麻醉的效果。       
3.3.1 麻醉操作方法
     
(1)患者的再次解释
     
患者进入手术室后,操作前再次做好适当的解释,重点说明配合的事项,如放松全身肌肉,特别是颈、肩、背部肌肉,不使劲,不乱动;保持深慢呼吸,不屏气,不恶心等,尽量争取患者全面合作。
     
(2)保持患者口腔干燥
     
在开始气道操作之前,必须保证鼻咽以下干燥:①唾液是一种保护屏障--它会保护黏膜使之与局麻药物隔开。②唾液稀释外用局部麻醉药物,并降低局麻药物效力。③气道操作会产生较多分泌物,这些分泌物会刺激气道,导致更多的咳嗽、喉痉挛等。常规应用抗胆碱药物,在清醒插管时应用抗胆碱药物可以减少分泌物使口咽部视野更清晰,干燥的气道可以减少表麻时局麻药的稀释提高表麻效果。常用的抗胆碱药物为阿托品,格隆溴铵,东莨菪碱,盐酸戊乙奎醚,具体的给药时间根据药物的给药途径、起效时间等因素决定。
     
(3)呼吸道表面麻醉
     
表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉。表面麻醉的实施主要是为了避免呕吐反射、声门关闭、呛咳(呕-闭-呛)。呕-闭-呛分别主要是又吞咽神经(呕)、喉上神经(闭、呛)、喉返神经(呛)支配。
     
根据表面的麻醉的不同部位,常用的方法有:喷雾和棉片贴敷局麻药、喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜、气管内注入局麻药、经环甲膜穿剌气管注射局麻药等。
     
鼻腔黏膜表面麻醉:
     
经鼻腔纤支镜ATI,比口腔更有优势,既减少了患者的配合度,又可以保护纤支镜设备的完好。所以要做好鼻腔的准备,包括:鼻腔的润滑,收缩鼻粘膜,鼻腔表面麻醉。
     
鼻腔的润滑:主要是导管充分用石蜡油润滑。
     
收缩鼻粘膜:呋麻滴鼻液、3%麻黄碱、1%去氧肾上腺素及羟甲唑啉收缩鼻黏膜。
     
鼻腔表面麻醉:最好用4%~5%可卡因,因兼有局部血管收缩作用,先用1ml滴鼻,再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~ 1%丁卡因麻黄碱混合液,按上法施行表麻。亦可将表麻药作鼻腔直接喷雾。       
 
     
咽喉黏膜表面麻醉:
     
用1%丁卡因或2%~4%利多卡因,循序分3次喷雾:①先喷舌背后半部及软腭;②隔1 ~ 2min后,嘱患者张口,同时发“啊”长声,做咽壁及喉部喷雾(麻醉舌咽神经);③隔1~2min后,用喉镜片当作压舌板轻轻提起舌根,将喷雾器等对准喉头及两侧梨状隐窝,在患者深吸气时做喷雾(麻醉声门上区喉上神经)。3次喷雾所用的1%丁卡因或2%~4%利多卡因总量一般以2 ~ 3ml为限。       

     
(箭头指向腭舌弓,舌咽神经位于该结构的底部)       
气道黏膜表面麻醉:
     
①经环甲膜穿刺注药法:在咽喉表麻完成后,患者取头后仰位,在甲状软骨与环状软骨之间(环甲膜)定好穿刺点,用盛有1%丁卡因(或2%利多卡因)2ml、带23号注射针头的注射器,做垂直刺过环甲膜进入气管。经抽吸有气证实针尖位置正确后,嘱患者深呼吸,在呼气末、吸气始之际做快速注入麻药。此时患者往往呛咳,为避免刺伤气管黏膜,需迅速退针。经环甲膜穿刺,有可能刺伤声门下组织或声带,故有人主张将穿刺点下移至环状软骨与第2气管环之间的间隙。本法的表麻效果确实可靠,主要麻醉喉返神经和声门下区喉上神经,适用于张口困难的患者,但易激惹患者剧咳和支气管痉挛。       
       
②经声门注药法:在咽喉表麻完成后,用喉镜显露声门,右手持盛有1%丁卡因(或2%利多卡因)2ml的喉麻管,在直视下将导管前端插至气管上端,然后边旋转注射器,边缓慢注入麻药。注毕后嘱患者咳嗽数次,即可获得气管上段、声门下及会厌喉面的黏膜麻醉。本法可显著减轻患者的痛苦。       
3.3.2 喉上神经阻滞:
     
喉上神经阻滞常用来抑制ATI时的舌咽部刺激反应,能够有效地抑制放置喉镜时对舌根和喉部结构的刺激,减少呛咳发生率和血流动力学波动,并能够使声门松弛、开放,有利于导管的进入。       
       
具体实施办法包括:
     
① 解剖标志定位法:准备1%利多卡因局麻药,左手示指向侧方和后方推压颈总动脉,用右手持穿刺针沿舌骨角刺入,对准甲状舌骨韧带的中点从前向尾推进,当进针至甲状舌骨韧带时可感觉轻微的抵抗感,此时进针深度为1 ~ 2cm,当回抽无血及空气时,注入局麻药每侧5ml。       

     

         
           
②超声定位法:患者平卧位,头稍后仰,超声探头横向置于颈部中央,在甲状软骨和下颌骨之间移动以显示舌骨超声图像上表现为呈拱形的强回声结构,平行向外侧、尾侧移动超声探头。可显示呈高回声的甲状舌骨膜(甲舌膜)。在甲舌膜可观察到呈回声的喉上动脉,喉上神经内支则位于喉上动脉的内侧。通过超声引导下平面内技术注入2%利多卡因2ml,以相同方法阻滞对侧喉上神经内支。
     
Tips:尽管,喉上神经阻滞对ATI有诸多优点,但是对于时间短的手术,患者清醒后,喉上神经阻滞效果仍存在,保护性反射未恢复,增大了患者术后误吸的风险,加之喉上神经阻滞操作困难,技术难度大,不易实施,因此在实际操作中,喉上神经阻滞方法并不常用。       
3.4  P—气管插管操作
     
3.4.1经口气管内插管:
     
(1)体位要求:
     
普通喉镜的最好体位是“嗅物位”,即头部仰伸,头以寰枕关节为轴后仰。体位对于肥胖患者更为重要,应常规使用轻度头高足低斜坡位,垫高上半身(20°~ 25°),外耳道与胸骨切迹在一条水平线上。
     
(2)预充氧合:
     
通过吸入适当流量的纯氧来增加患者体内的氧储备。对于大部分患者,新鲜气体流量(氧气)应超过静息分钟通气量(约5L/min),以正常潮气量吸入纯氧3min或每分钟8次的深呼吸即可达到预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者,推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧来改善预充氧合的效果。
     
(3)经口可以选择普通喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜引导等方式完成气管插管,具体为:
     
普通喉镜:普通喉镜用于明视下气管插管。成功的普通喉镜暴露是能使视线从上门牙看到喉部,舌体和会厌是干扰视线的解剖结构,因此如何避开舌体和会厌是普通喉镜成功的关键所在。患者充分的张口度有利于置入喉镜,从右嘴角置入喉镜将舌体向左推开的同时,注意避免将嘴唇夹在镜片与门齿之间。推进喉镜同时将其移至中线以代替被推至左侧的舌体。渐次暴露解剖结构有助于减少损伤。
     
会厌是第一个关键解剖标志。喉镜的尖端置入会厌谷,上提喉镜以拉紧舌骨会厌韧带,间接抬起会厌。调整会厌抬高幅度,进一步加大上提喉镜力度,尽可能优化喉部视野以便置入导管。如果视野不佳,需要检查基本技术是否已经调整到最佳,以及是否需要改用其他方法进行插管。
     
可视喉镜:可视喉镜结构与直接喉镜相似,但其具有无须“嗅物位”、明显改善声门暴露分级、插管成功率更高、损伤更小等优点。
     
如果可视喉镜是被用作直接喉镜气管插管失败的救援性工具,则建议选择配有极度弯曲镜片(有或无引导通道)的视频喉镜,其可通过增强“拐角视野”而获得改善视野的机会。
     
纤维支气管镜引导:纤维支气管镜引导下气管插管是解决困难气道的一项有效方法,也是无创可视气管内插管技术的金标准。纤维支气管镜可提供全面的气道检查,证实气管导管的位置,不需要三轴成一直线,插管不依赖于患者的头颈活动度和患者体位,机体应激反应小,且耐受性好。对预计气管插管困难者,不应反复试插,可以直接选用纤支镜引导下气管内插管,减少插管并发症。
     
具体操作方法:患者清醒镇静和气道表面麻醉完成后,将选择好的气管导管及纤支镜外表涂少许液状石蜡起润滑作用,将无菌气管导管套在纤支镜上,将纤支镜自口腔插入并保持中立位推进约18cm后,调整方向寻找会厌,然后使镜头前端从会厌下方通过,再微微翘起,即可看见声门。此时调整纤支镜使之进入气管,直至隆突上4~ 6cm,再缓慢将气管导管顺着纤支镜送入气管内。利用纤支镜观察气管导管到位,充分吸尽气道内分泌物,一手固定好气管导管,另一手将纤支镜撤出,充盈气囊及固定好气管导管。       
3.4.2经鼻气管内插管:
     
当经口无法实施(如开口受限)或阻碍手术路径时,需要进行经鼻插管。有颅底骨折或手术史的患者是经鼻插管的禁忌证。经鼻气管插管必须做好鼻黏膜表面麻醉,尽可能选择较通畅的一侧鼻腔实施操作。具体为:
     
(1)普通喉镜或可视喉镜下明视经鼻气管插管:
     
明视经鼻气管内插管是指先将气管导管前端插入鼻前庭,通过手感盲探将导管穿过下鼻道或总鼻道,再穿出后鼻孔进入咽腔,然后左手持喉镜从口腔暴露声门,直视下将导管插入气管内。
     
(2)盲探经鼻气管插管:盲探经鼻气管内插管完全是靠手感和听诊气流的声音进行的,并在其引导下逐渐接近声门而插入气管。导管呼吸音消失说明导管尖端进入食管、梨状隐窝或会厌谷。退管至再度听到呼吸音,调整头颈的位置,再次推进导管。在口咽部暂时充起气囊,有助于增加成功率。如果导管在喉部受阻,可将头部屈曲,通过改善导管与气管的角度使导管进入气管。
     
(3)纤维支气管镜引导经鼻气管插管:选择合适大小的弹簧管套置入纤支镜,经选择好的一侧鼻孔置入纤支镜,轻轻地推进,进入由下鼻甲、鼻中隔和鼻侧壁组成的三角空间,继续向鼻咽部推进,空间逐渐变大,直到看见咽喉壁。继而可以看见软腭、舌根,有时可以看见悬雍垂,远处还可以看见会厌。一旦会厌进入视野,缓慢进入,直视下利用通过工作通道的硬膜外导管喷洒局麻药,可以良好地麻醉声门及声门下。
     
通过声门进入气管,可看见气管环,继续进镜可以看见隆突,将气管导管顺着纤支镜置入气管内。注意操作要轻柔,保持纤支镜绷直,顺着纤支镜置入弹簧管的过程中如有阻力,务必配合患者呼吸同时轻微旋转导管,于吸气相置入导管,当出现剧咳时禁忌暴力插管,暂停置管同时迅速加深麻醉后继续。
     


     
4 特殊患者ATI的处理要点
     

     
       
五、ATI并发症及处理
     
据报道,支气管软镜或视频喉镜插管的 ATI 患者总并发症发生率高达18%,其主要原因在于不完善的sTOP技术易导致 ATI 期间并发症的发生。       
5.1  ATI尝试失败定义
     
ATI尝试失败是指将支气管软镜、视频喉镜和气管导管非计划性地移除出气道。进行多次 ATI尝试的患者产生不良后果的风险更大,包括气道创伤、气道阻塞、出血和 ATI 失败。因此,建议尽量减少ATI 的尝试次数。       
5.2  ATI并发症处理
     
操作人员应在确保sTOP效果最优化后进行首次尝试。如果第一次尝试失败,操作者应重新评估,并纠正 sTOP 不完善的部分,寻求帮助,然后再进行第二次尝试。如果第二次尝试不成功,则只有在条件得到进一步优化的情况下才可以考虑第三次尝试。第四次也是最后一次尝试(3+1),只能由经验更丰富的操作者进行。       
5.3  ATI 失败后管理
     
ATI失败后流程主要用于极少数情况,即在 3+1 次尝试后仍未成功完成气管内插管的情况。应立即采取寻求帮助、100%纯氧通气、停止所有镇 静药物(必要时,给予拮抗药)等措施。操作人员应“停下来思考” 后续的气道管理方案,根据患者病情决定是否“启动”紧急颈前气道。例如:即使气道通畅,但存在通气受损或缺氧性脑损伤;需要紧急或立即手术;或预期会出现临床症状恶化等情况,需要启动紧急颈前气道,包括行环甲膜切开术或气管切开术。如果颈前气道不合适或者失败,高风险的全身麻醉诱导后插管将是唯一的选择。       
六、ATI后拔管管理
     
对已预料的困难气道行ATI 的患者在气管拔管时出现并发症的风险较高。需要结合患者术后,患者的病情、麻醉苏醒的程度等多方面进行评估后,再行气管导管拔管。   
利多卡因局部麻醉的持续时间可能受浓度和给药方法影响,但是其具有剂量依懒性,作用时间可长达 40 分钟,而且喉反射的恢复时间可能会更长。因此,鉴于利多卡因的消除半衰期长达2小时,患者在ATI表面麻醉后应至少禁食禁饮2小时。       
对于以上内容,若有不同意见,欢迎文末留言讨论,谢谢关注!----米勒之声编辑部       
主要参考文献:
     
[1] 余奇劲,肖兴鹏 .《围术期麻醉相关生命质量调控策略》
     
[2] I.Ahmad, K.EI-Boghdadly, et al. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults[J] .Anaesthesia,2019       撰稿:麦仁

编辑:米萱

校对:米江

医学审核:刘贺博士 周子淞医师


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