脆弱评估在围术期麻醉管理中的应用

随着医疗水平的提高,人类的平均寿命得到了提高。

随着医疗水平的提高,人类的平均寿命得到了提高。联合国数据显示,2015年世界总人口中,65岁及以上老年人口占8%,而我国65岁以上老年人口已达1.5亿,占全国总人口的11.6%,并且老龄化人口的规模和比例呈现出不断增长的趋势,预计2030年将达到2.5亿人,老龄化已然成为时代发展的特征。在世界范围内,每年约超过20%的65岁及以上年龄段老年人会经历手术治疗,并且随着这一年龄段人群的增加,未来将会有更多的人进行手术和麻醉,而脆弱是老年人年龄相关性的一种特征,脆弱的相关研究成为近年各国学者关注的热点。 

脆弱综合征(frailty syndrome)是由于老年人多个器官功能和生理储备能力下降而引起功能衰退和患病风险增高的综合征。 相关文献报道,脆弱与许多围术期并发症和术后不良事件的发生密切相关。尽管近年来外科及麻醉领域的发展突飞猛进,但老年患者发生围术期并发症、延迟出院、再入院的风险仍在增加。通过脆弱评估预测围术期可能出现的后果,进而采取措施进行干预,可有效的减少不良事件的发生。   

一、脆弱综合征的评估方法  国际上目前对脆弱的评估没有一个“金标准”,传统的两种脆弱评估方法分别是由Fried等人提出的脆弱表型(FP)和Mitnitski等人的脆弱指数(FI)。近年来,改良脆弱指数(mFI)、临床脆弱分级(CFS)、FRAIL 量表和爱特蒙特脆弱量表等评估方法同样得到了各国学者的认同和使用。  

(一)脆弱表型  FP由Fried等人提出,其评估标准主要分为五个方面:体质量下降、握力下降、疲乏、行走速度下降、低体力活动水平,满足以上标准2项为脆弱前期,3项及以上为脆弱,见表1。FP侧重于体力、肌力的测量,主要从体能方面对机体的生理储备和健康状况进行评估,操作简单易行。  表1 脆弱表型评估量表  51701641442227590 

注:满足以上评估项目2项为脆弱前期,3项及以上为脆弱  

(二)脆弱指数及改良脆弱指数  FI由Mitnitski等人提出,该量表主要包括四个维度:心理方面(沮丧、抑郁等14个条目);生活方面(穿衣困难、如厕困难等8个条目);生理功能方面(面部肌肉紧张、心律不齐等40个条目);既往史(认知障碍家族史、退行性疾病史等8个条目),涉及健康缺陷条目共70个,每个条目指标依据其是否正常记为0分或1分,总分70分。计算异常指标数与全部指标之间的比值,通常认为,FI值﹤ 0.08无脆弱,0.08~0.25为脆弱前期,﹥ 0.25提示脆弱。FI强调身体功能缺陷的积累,测量指标较为全面、客观、准确,可为分析脆弱的病因及干预措施提供参考。而mFI则是由Velanovich等人,通过从美国国家外科质量改善计划中收集到数据条目与FI中的条目进行匹配对应,将FI中的条目归纳简化为11个项目(包括日常活动问题、呼吸问题、心脏问题、脑血管问题等),且每个项目所占权重相等。之后通过大量的临床数据分析得出,mFI与外科术后生存率和死亡率具有相关性,mFI适用于脆弱评估。 

(三)临床脆弱分级  CFS是多用于住院老年患者脆弱状况评估的量表,其主要从移动能力、精力、体力活动和功能四个方面将脆弱程度分为9个等级:非常健康、健康、维持健康、脆弱易损伤、轻度脆弱、中度脆弱、严重脆弱、非常严重脆弱、终末期。与其他脆弱评估量表相比,CFS简单有效,在评估急症老年患者上优于其他评估工具。  

(四)脆弱的其他评估手段  在FP和FI的基础上,近年来各国学者对脆弱的评估方法进行了丰富。FP主要侧重于对肌力的评估,肌肉含量和质量是影响肌力的关键,有相关研究表明,肌肉减少症和(或)骨量减少与脆弱相关。Kaplan等利用影像学指标,通过CT检测L3椎体水平面肌肉面积和骨密度对肌肉减少症和骨量减少进行评估,相关性分析发现,肌肉减少和(或)骨量减少具有较高的一年死亡率。此外,也有学者利用麻醉医师所熟悉的超声技术对特定肌肉(股直肌、股中间肌等)的回声强度和功能相关性进行评估,这些影像学方法为脆弱的早期评估提供了新的工具。Liu等提出氧化应激可能是导致脆弱的机制之一,该课题组通过检测脆弱、脆弱前期及非脆弱患者CRP、IL-6和TNFR2等生物标记物水平,进行数据分析得出结论:氧化应激标记物水平与脆弱相关。  脆弱评估一般包括三个维度,即:躯体、心理和社会。每一维度又包含多个评估分级,而目前大部分评估方法并未做到涵盖所有的维度或者分级,仅FI评估方法充分体现。尽管现今脆弱评估方法和手段繁多,但各种评估方法均存在一定的缺陷,如预测效度不充分、评估维度局限、缺乏对脆弱严重程度的分级和缺乏对受试场合和人群的界定等。FP和FI两种评估方法各有特点,目前的主流观点认为FP和FI两种方法可以互补使用。 

二、脆弱与围术期麻醉管理  

(一)术前评估及干预  老年人术前风险评估在手术评估中尤为重要,目前麻醉医师常用的术前评估方法是ASA分级,但其标准仍笼统,不同观察者在运用ASA健康状况分级上存在判断上的主观差异和含糊性。脆弱反映的是机体生理储备和承受能力,是对ASA分级的一种有效补充。Ali等人利用mFI评估脊柱手术患者并统计术后30天发病率及死亡率,统计结果发现mFI越高评分患者的术后发病率和死亡率也越高;Farhat等人通过35 334例样本量的急诊普外科患者数据分析得出,mFI评分与术后感染、并发症、死亡率的发生存在明显正相关;Tsiouris等统计了1940例肺叶切除患者,分析发现,患者发病率及死亡率随mFI评分增高而增高。故将脆弱评估加入术前评估可以更全面的评估患者生理状况,提高术前风险评估的准确性,便于及时为脆弱老人提供围术期干预指导,防止术中及术后并发症的发生,改善患者预后。  目前对脆弱的术前干预措施可归纳为三个方面:体育锻炼、药物治疗和多学科干预。有研究表明,每周3次,每次30~45分钟的体育锻炼能够改善老年脆弱,明显延缓老年脆弱,降低脆弱发生率,且成本最低又最具意义。Bartali等人通过对806名65岁以上老人进行研究分析发现,每日能量摄入≤21 kcal/kg更易发生脆弱,而低蛋白、低维生素C、D、E及低叶酸摄入亦独立与脆弱存在相关性。因此,我们可以通过对择期手术患者日常生活运动及饮食进行干预,从而改善和延缓脆弱的发生。减少炎症和氧化应激的发生可有效预防和治疗脆弱。有研究表明,具有ACEⅡ型基因的年轻人血浆血管紧张素(ACE)水平较低,该基因型不仅显示出更好的耐力,还显示了训练后耐力更大的改善,因此部分学者为了缓解脆弱患者肌肉数量和功能的丧失,探究血管紧张素抑制剂(ACEI)与脆弱之间的关系,但其结果显示血管紧张素(ACE)并不能改善和缓解脆弱。检索文献发现,能够通过药物直接改善脆弱状态的有效药物较少,所以现阶段对脆弱的药物治疗一般是对术前并发症的对症用药。 快速康复外科(ERAS)方案可以从多个方面解决脆弱,如术前优化营养和术后尽早开展康复训练等,但ERAS无法解决所有脆弱的成分,如认知障碍。此外,对于术后谵妄高风险脆弱患者,围术期保证充足的睡眠、氧气、液体、疼痛控制以及减少阿片类药物的使用,将有益于避免术后谵妄的发生。 

(二)麻醉方式及术中管理  临床研究显示,老年脆弱患者术后极易发生认知功能障碍等中枢神经系统并发症,在麻醉方式选择上,脆弱患者应尽量选择局部麻醉或腰硬联合麻醉,以减轻全麻对中枢神经系统的影响,且局部麻醉可降低术后病死率和早期术后认知障碍发生率。此外在药物选择上,Yucel等提出,与术中单纯鞘内注射芬太尼25 μg相比,鞘内注射2.5 mg布比卡因加25 μg芬太尼应用于腰硬联合麻醉能够获得较短的运动阻滞时间,较少的局部麻醉药使用和较好的血流动力学稳定性。当局部麻醉及腰硬联合麻醉不能满足手术要求,需采用全身麻醉时,应根据患者情况采用个体化麻醉方案,在药物选择上,应尽量减少患者术中应激,保持循环稳定。有研究表明,与七氟醚吸入麻醉组相比,丙泊酚全凭静脉组能有效抑制术中应激反应,抑制促炎因子释放和促进抗炎因子分泌,术后认知功能障碍发生率较低,是老年患者全麻药物的理想选择。新型α2受体激动剂右美托咪定能够明显减轻应激反应,有利于维持循环稳定,减少麻醉药物用量,术中给予少量右美托咪定可加强镇静镇痛,预防和降低术后认知功能障碍发生率。此外,在手术方式的选择,应尽量实施微创手术,减少创伤和术中出血。大手术应常规使用自体血回收,减少库存血的输注。  

(三)术后管理  脆弱患者生理储备差,多有合并其他系统的疾病,围术期过度的应激及炎症反应不仅会延迟术后恢复,亦增加了呼吸及循环等系统并发症的发生风险。因此,制订合理有效的术后镇痛方案有利于减轻应激、避免并发症和获得良好的预后。近年来,超前镇痛和多模式镇痛的应用理念逐渐兴起。超前镇痛是指在手术前、中、后期均给予镇痛和(或)镇静药物,以阻断伤害性信息的产生和传递,从而降低术中痛和预防术后痛。多模式镇痛是联合运用多种不同作用机制的镇痛药物和(或)镇痛方法,旨在使镇痛作用相加或协同,达到理想镇痛效果,减少镇痛药物特别是阿片类药物的用量,减少副作用的发生。多模式镇痛在镇痛药物选择上主要分为:阿片类药物、局部麻醉药、非甾类药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、α2肾上腺素能受体拮抗剂等,多模式镇痛在镇痛方法上主要分为:经消化道给药(口服、含服或直肠给药)、经静脉给药(单次、连续及PCIA三种形式)、经椎管内给药(硬膜外间隙和蛛网膜下腔)、经神经鞘给药(神经阻滞)、经皮肤及皮下给药等。在多模式镇痛应用时,应根据手术类型及患者的个体状况,选用合适的药物及方法。有研究表明,在采用快速康复外科及多模式镇痛途径的结直肠手术患者中,大多数患者减少了住院期间阿片类药物的使用量,并且出院后不再需要阿片类药物。因此有学者提出,无论是否采取ERAS途径,都应采用多模式镇痛方式,以减少阿片类药物的使用。 

三、展望  目前,国内有关脆弱的研究还属于起步阶段,脆弱评估的应用较为局限。老年脆弱评分量表主要依据国外的研究成果总结归纳,由于种族和地域的差异,适合国人体质的量表仍有待建立和完善。如何预防脆弱的发生,如何在术前改善脆弱状态,如何通过围术期麻醉管理使脆弱患者获得良好的预后,如何提高脆弱患者的术后生存率都是我们亟待解决的问题。

来源:郭麻笔记

排版:刘家甫

校对:仇俊鑫

转自:围术期医学论坛

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