易斌教授:肝硬化患者围术期肺保护策略

我国一直是肝病大国,大约有4亿肝病患者。

我国一直是肝病大国,大约有4亿肝病患者。肺脏是唯一接受全部心输出血量的器官,内外源性刺激多,易损伤。肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。

《The Lancet 》研究发现,手术患者一旦并发术后肺损伤(Postoperative Lung Injury,PLI)其死亡率显著增高。围手术期肺保护,即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗,以防止各种肺部并发症,维护病人肺功能,促进其早日康复。目前,肝硬化患肺损伤的可能机制者及围术期肺保护措施一直是研究重点。

本期课程易斌教授将为我们介绍肝硬化肺保护策略的最新进展及其团队的研究成果。

本期看点

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一.肝硬化患者围术期相关肺损伤亟待关注的四大因素

1.我国是肝病大国

2. 损害明确,围术期容易产生严重并发症

肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome,HPS)患者,术前存在严重肺损伤,早期坐位或站位表现为特征三联征:原发性肝病、肺微血管扩张、低氧血症。研究表明,并发HPS患者接受肝移植手术,术后平均存活时间仅有24个月,5年生存率为23%,相比未并发HPS患者显著降低。

3. 独特的病理生理

(1) 早期研究的切入点:

肺微血管异常扩张(Intra-Pulmonry micro-vascular dilatation, IPVD)

a. 病程早期出现,可逆性强(可能原因:病肝分泌入血的大量血管扩张剂)

b. 在其他部位临床表现为蜘蛛痣、肝掌等

(2) 目前研究的热点:

病理性微血管新生(Pulmonary Pathologic Angiogenesis, PPA)

a. 病程的中晚期,病肝分泌入血的大量血管生长因子

b. 主要是微血管,不同于肿瘤性血管新生

c. 专有的经典动物模型(CBDL大鼠模型),不被其他肺部损伤的研究所替代或者覆盖

4.可逆性强,干预效果佳

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二.麻醉管理现状

1. 目前该类患者的围术期管理缺乏认识,更无专家共识或指南,逐渐成为关注重点。

2. 通用性肺保护措施对此类患者有一定益处。

3. 有无特殊的保护性药物/措施?

一旦确诊存在肝硬化肺损伤,早期开始针对性四大基础治疗

①相关肺保护药物

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 可能有效的肺保护药物:麻醉药物

全麻药物均具有一定的抗炎作用,因此或多或少,都有器官保护(包括肺)作用,类似于激素,但效果较弱。

有关麻醉药物用于器官保护的研究,象征性意义大于实用意义;属于观念上革新,可以用于研究,最要不要作为主要研究方向。此外,麻醉药物无选择性,需要时,必须的用;不需要时,肯定不会用。因此,该方向研究难以被其他学科接受,除非发现“唯一化"作用,即无其他药品有此方面的作用。

②“高原性”氧疗:及早、随时恢复SpO2 >95%

③“冠心病性” 抗凝: 轻度低凝

④“干体”治疗:适度利尿,减少体内第三间隙水含量

4. 肝硬化患者是否存在肺损伤的筛选和诊断

(1)HBV来源围术期诊断流程

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(2)基于机器学习的术前快速诊断

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5. HPS患者容易发生什么并发症?

(1) HPS显著增加术后并发症:

中大量胸腔积液为主,可能与肝癌切除术及HPS患者体内大量趋化因子增高有关。

(2) 单纯的IPVD并不增加术后肺部并发症,即适当分流利大于弊。

6. HPS患者有无Biomarker?

病理性血管新生是核心机制:

生长激素类应得到高度重视。既往研究表明,动物研究水平上,VEGF、PIGF是有效预测指标。CBDL大鼠100%的成功率,而临床上仅有4-29%,这提示动物和人可能不同。易斌教授团队发现,sFLT-1是可溶性的VEGFR1,拮抗VEGF。在动物水平,VEGFR1、 VEGF、sFLT-1是有效标志物。而临床研究表明,人体内sFLT-1显著;且先升高后下降。

7. 容量管理

(1)矛盾:体循环的高排低阻和肺循环的低排高阻。肺循环低排高阻机制为肺动脉高压。

(2)血流动力学上的管理困难:

①容量管理的难以兼顾

②血管活性药物的矛盾使用

③内源性血管扩张剂过多、内脏血库功能紊乱和偶发性心力衰竭(如肝硬化性心肌病)

④对血管活性药物反应减弱

(3) 容量监测

对于矛盾的血流动力学,已知经外周动脉连续心排量监测监测的目标导向治疗(GDT)有可能会损害肺循环,可采用PiCCO技术、 Vigileo微创血流动力学监护仪,可获得PCCO、SVV、CI、SVI、SVR等容量参数及血流动力学参数。建议中晚期肝病患者血流动力学采用漂浮导管直接监测。

(4) 干湿之争

①高渗盐水、胶体的应用可能带来好处,推荐晶胶比为1:1-1.5;

②术前高容血液稀释(HHD)会带来好处

③需要考虑糖水(补充肝糖原)

④新鲜冰冻血浆早期使用:改善凝血功能、补充白蛋白

⑤晚期肝病时,倾向于“干”

a. 肺保护两个关键点

减少压力:肺泡壁薄且毛细血管表面积巨大,高流低压,对压力很敏感

减少液体:肺泡性肺水肿发生前,增宽的肺组织间隙可储存大量液体

b. “干”可以随时变“湿”,但“湿”很难变“干”

8. 术后管理问题

术后常规吸氧48小时。严重低氧血症且无法矫正时,选择原位肝移植

三.团队关注重点

1.COX-2受体药物潜在研究前景

(1) 从动物研究发现,COX-2受体药物最有希望成为近期肝硬化患者围术期肺保护药物,是临床常用的镇痛药物,但动物水平的证据,尚缺乏人体证据。

2. 此类患者是否需要肺通气保护策略

驱动压(小15cmH2O)才是患者生存最相关的变量。团队研究结果,PCV+小PEEP(3-5mmHg)是理想的肺通气策略。

3. 肺损伤可能机制

(1)国内外研究机制异同

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(2)目前形态学机制集中于通气灌注比失调、肺内分流(动静脉交通支。门-肺分流)、肝炎病毒致间质性肺纤维化,并没有没有针对独特病理生理深入研究,因此其临床转化效果较差。易斌团队研究重点为"IPVD和PPA进程逆转和避免恶性循环致肺动脉高压”,针对其深入研究,有望能找到较佳干预靶点。

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4.肝外血管新生

病理性微血管新生,即肝外血管新生,不仅发生在肺,还发生在肝脏、肠道、大脑、皮肤等。可能是肝源性多器官损害的共同病理生理基础。这可能是肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)研究中一个有趣问题:“血氨的水平一直被认为是HE的核心改变 ,但是其含量水平与病情不成正比”的答案,这提示似乎另有一个关键机制。

5. 肝癌患者AI预测IPVD

易斌教授团队已经在肝硬化患者身上实现了AI预测IPVD。然而肝癌患者体征与肝硬化区别很大,前述模型不能使用。此外,201 8年至今,算法进步明显。

四.肝硬化患者肺保护管理流程总结

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专家介绍PROFILE

易斌

科副主任、教授

主任医师、博士研究生导师

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中华医学会麻醉学分会全国青年委员、全军麻醉青年委员会副主任委员、重庆市医学会麻醉学分会副主任委员。陆军科技英才计划优先培养对象、军队优秀专业技术人才岗位津贴、重庆市学科带头人后备人选、陆军军医大学优秀研究生导师。主持国家自然科学基金5项(82070630、81870422、81670552、81170053、30700347)主持国家重点研发计划课题1项(400万)、主持重庆市教改重点课题1项以及中国学位与研究生教育委员会等教学课题4项。重庆市课题4项。第一/通讯作者发表SCI 36篇(其中1篇大于10分,14篇2区以上)。以第一作者/通讯作者发表国内中文期刊CSCD28篇。参加了“赴京抗击非典医疗队”、“汶川抗震救灾”、“2020年武汉抗疫”等。

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