互联网医疗有利于促进医保基金合理使用

只算小账,互联网医疗跟医保的确关系不大;但如果算笔大账,可能有不同的结果。

编者按:疫情激活线上诊疗,加上政策频现利好,互联网医疗迎来全新的发展阶段。公立医院、互联网企业、民营医疗、医疗信息化企业纷纷入局,参与方越来越多。在行业生态渐次完善的2021年末,健康界与京东健康联合发起《洞见互联网医疗价值》专题,旨在从互联网医疗影响至深的多个群体入手,多维度洞察互联网医疗发展的最新趋势,多层次见证互联网医疗发展的现实价值。本期是互联网医疗之于医保的价值篇,敬请关注。


某互联网护理企业曾向健康界讲了这样一件事:他们对某市两类II型糖尿病患者的再入院率进行比较后发现,通过互联网预约上门护理服务的患者的指标,远低于没有接受相关服务的患者。结论是:延续护理的动作,降低了当地的医保支出。

于是,健康界做了一个大胆假设:互联网诊疗的功效与互联网护理相仿——很多人在网上就能完成咨询、问诊、开药等动作,而不用去医院就诊——它是否也会降低医保支出?在与多位专家交流后,健康界发现,如果只算小账,互联网医疗跟医保关系不大;但如果算笔大账,则会发现:互联网医疗的有效规范应用,可以从整体上降低医保费用。

图源:图虫创意

与医保无关?

北京大学肿瘤医院(下称北大肿瘤医院)的互联网诊疗业务,开展得风生水起。2021年6月至11月中旬,该院互联网医院的线上诊疗量突破11万人次,线上费用累计近1.5亿元,分别占同期总门诊人次的12%和同期门诊收入的9%。

作为互联网医院业务的分管副院长,邢沫告诉健康界,医院曾经做过简单测算,外地患者如果来北大肿瘤医院一次就诊,差旅、食宿、误工等费用加起来要5000元左右,而通过互联网诊疗,他们完全可以把这批钱省下来。

“互联网医疗的确有很多好处,能节约患者的花费以及医院的运营成本”。但邢沫话锋一转,“它只是一个对患者来说很便利的就医方式,跟医保支出不直接相关。”

邢沫这样说,不无根据。

2020年11月2日,国家医保局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》,要求提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构,其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理。

也就是说,对于医疗机构来说,线上、线下的费用都出自一个盘子里,不存在节不节省的问题。

更何况,医保统筹基金主要支付大额和住院医疗费用,大多数地方没有把门诊费用纳入支付范围,而互联网医疗只是把门诊的一部分业务从线下挪到了线上,仍属于门诊,因此其花费一般不纳入医保。

此外,平台型互联网医院以自费为主,接入医保反而可能影响他们的收益,动力同样不足。

“如果互联网诊疗大范围纳入医保,提升报销比例,反而可能会加大医保支出,因为以后大家越来越重视自身健康。”邢沫说。

中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖也表示,目前还不能下“互联网诊疗有利于医保控费”的结论。因为也可能方便过度医疗,互联网医疗需要各种配套制度的完善和落地。

首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍持同样观点:得通过研究,通过数据和案例分析才能评估。

至于互联网护理,河南省肿瘤医院总会计师韩斌斌认为,真正需要长期护理的,可能会去医院、康养机构,选择上门护理的比例不会太多。邢沫也表示认同:线下护理大多是自费的,人群基数有限。

如果只是算小账,不论怎么算,互联网医疗都跟医保没有关系。

算一笔大帐

如果是算笔大帐呢?

邢沫给出了另外一个角度。

当下,医院之所以会面临如此之大的运营压力,是因为很多设备、病房要运转,很多医护人员的工资需要支付,而政府财政补贴有限,只能通过足够业务量的医保支付获取收入。

假设互联网医疗发展水平足够高,公众的很多就医需求都可以在线满足,医院自然就不用建那么多楼,不用雇佣那么多医护人员,整个运营成本就会下降。“花医保的钱,也就不是这么个花法了”。

也就是说,医保支出和互联网诊疗是有内在逻辑的。

上海市儿童医院院长于广军则向健康界表示,“个人不太赞成医保控费的说法,应该是医保基金的合理使用。”他认为,互联网医疗的有效规范应用,有利于促进医保基金的合理使用,形成医疗服务新模式,可以减少患者整体医疗费用与间接成本。从这个意义上来说,互联网医疗是可以从整体上降低医保费用的。

《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》在强调总额预算的同时,也指出,总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。也就是说,政策层面并未堵死增加医保总额的口子,这无疑为互联网诊疗的医保支付留出了空间。

三明医改的有效成果之一,是实现了医保基金的结余。之所以能做到这一点,有两个因素直接相关:一是组建了紧密型县域医共体,将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体,利益共享、责任共担;二是县域医保基金打包支付。

这样一来,医共体疾病预防做得好,群众看病少,医保自然有结余,就可以纳入医务性收入,用于薪酬分配和健康促进,从而形成一个良性闭环。

在疾病预防和健康管理方面,互联网医疗无疑能发挥巨大作用,从而直接减少医保支出,这或许正是它值得期待的最大价值所在。

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