一年新增82万患者,这家保险公司要把全国第一大「癌种」管起来| 国际肺癌日

这套疾病管理体系的有效性在于,保险公司既是最有动力做控费的,又真正能影响患者诊疗路径。

和癌症斗争2年多,徐春燕并不忌讳谈癌。

2019年,39岁的徐春燕确诊肺癌IV期。但徐春燕自言很「安心」:「我现在就是安心地用药,安心地生活,安心地等待科技发展。」

确诊之初,对疾病一无所知的徐春燕和家人不是没有害怕。他们甚至做好了卖房的准备,为的就是能有一大笔可供随时取用的现金。而如今,吃着昂贵靶向药的她,由保险报销了几乎全部的医疗费用。而且,还有来自泰康在线集团疾病管理团队提供的服务。

从2020年10月开始,徐春燕在一年的时间中接到了来自泰康在线疾病管理团队的六次随访。

第二次,病灶明显缩小,交代靶向药漏服后的正确处理方式及营养指导;

第四次,病灶缩小,其他转移灶消失,打消患者对坏死病灶残存阴影的疑虑;

第五次,鼓励患者用药效果不错,减量后,肝功能恢复正常;

一次次随访记录中,徐春燕的身体状况越来越好,战胜病魔的信心也与日俱增。她对健康界感慨,泰康在线的疾病管理团队很专业。「如果心态不好,他们还会用专业医学知识安慰我。慢慢地,我会忘掉很多疾病压力。现在,我觉得除了早晚吃两颗药以外,我跟健康人没什么差别。」

徐春燕的故事,是泰康在线3万疾病管理体系用户的缩影。过去,保险只能给参保人提供一层经济保障,出险后,按保障赔付。而疾病管理体系则通过主动的“严肃医疗”级患者管理,帮助患者在治疗中少走弯路,真正实现了有效控制疾病的发生或发展、显著降低出险概率和实际医疗支出的目标。

2021年11月17日「国际肺癌日」当天,泰康在线疾病管理团队发布了《泰康在线商业健康险疾病管理白皮书》(下称《白皮书》)。通过对泰康在线因肺癌出险的1283名患者进行的详尽分析,可以一窥中国肺癌患者近况,更能看到一家保险公司通过“保人健康”实现健康险长期专业化经营的决心。

以患者样本数据为依据,白皮书揭示了哪些关键信息?

肺癌是中国发病率和死亡率均居第1位的恶性肿瘤。2020年,我国新增肺癌患者超82万,相比2019年的78.4万发病人数,仅仅一年增长率就达到了4%。

《白皮书》以1283名肺癌出险患者为样本,对这一群体的院内诊断治疗和院外康复随访的全过程进行了数据化分析和整理,总结出了肺癌出险患者六大就诊特征,为更好分析和管理已病人群提供了基础。

从中不难看出,患者在诊前、诊中、诊后面临诸多问题。如果能将这些流程规范化,将对癌症患者健康状况大有裨益。

诊前:确诊耗时长、患者往往辗转多家医疗机构

《白皮书》显示,超一半患者出险时处于肺癌Ⅰ期,约四分之一处于Ⅳ期。无论早期还是晚期肺癌患者,确诊时间都比较长,往往需要2月-6个月不等。而且,相比之下,晚期肺癌患者更倾向于在多家医疗机构求医问药。 

诊中:新治疗手段层出不穷,靶向药和免疫药成焦点

《白皮书》显示,晚期肺癌患者倾向于化疗、靶向、免疫治疗;早期患者术后更倾向于化疗、靶向和放疗等辅助治疗手段。相对辅助化疗,存在EGFR基因敏感突变突变的早期肺癌患者辅助靶向治疗具有更长的无病生存期DFS,更好的用药依从性(院外口服)等优点。预计随着肿瘤特药的新药上市和更多老药的新适应症获批,更多肿瘤人群因此受益。 

诊后:不良反应多,患者依从性不高,肿瘤治疗离不开长期管理

《白皮书》显示,根据泰康在线疾病管理团队展开的一项覆盖7000多名肿瘤患者院外口服靶向药依从性管理项目统计,随访患者中超7成人产生过不良反应,部份患者存在自行减量,停药或换药现象。《白皮书》认为,正确的服药方法是疗效的重要保证。 

从白皮书揭示的一系列问题中不难看出,肺癌患者在诊疗过程面临诸多痛点:

一方面,癌症患者会有「治疗延迟、无法按时复查和疾病进展」的担忧,另一方面肺癌患者还常处于「等候时间过长、问诊时间过短,医生来不及详细解释、药物费用高昂、治疗副作用处理不好」的困境。更甚者,由于医疗服务的信息不对称性,患者难以找到合适的诊疗路径。

基于个案分析的主动式管理,提供患者真正需要的服务

过去保险公司提供的健康管理服务往往是「人找服务」。这容易导致,健康人不需要服务,患者找不到合适的服务的情景。

泰康在线疾病管理体系一改曾经「广撒网、低水平」的管理模式,主动筛选目标人群,从单病种入手,以患者旅程为线索,为参保人提供专业服务。在实际服务中,这一主动干预的模式,往往可以达到意想不到的效果。

甄诚(化名)是一位48岁的职业女性,IB期肺癌患者。在整理患者病历时,疾病管理团队发现甄诚可能需要术后辅助治疗,于是便主动致电。恰巧此时她正在为到底要不要吃靶向药犯了难——术后咨询北京各大肿瘤医院专家后,甄诚收到了不一致的诊疗建议。和疾病管理团队沟通长达30分钟后,甄诚对自己的情况有了更清楚的认识,再次和医生沟通后,采用了辅助靶向药治疗,现已重返职场。

这种深入的患者管理,是「健康管理」公司很难涉足的隐秘角落,但又确是真正对保费使用效率产生影响的地方。泰康在线疾病管理体系相关负责人介绍,「所有的动作,不是机械的。而是基于我们对每位客户信息的理解,主动关注到患者疾病病程,反过来提供真正需要的服务。」

作为保险公司,泰康在线积累起的大量患者真实理赔数据是提供服务的前提;而深挖「专科」建设能力,则决定了服务品质和效果。

2021年6月,何刚(化名)接到了泰康在线疾病管理体系的邀约。在18个月以前,他刚确诊肺腺癌IV期。服用一线靶向药后,疾病稳定控制15个月左右,复查发现进展。医生建议其使用某刚上市不久的靶向药。

泰康在线个案管理师发现,何刚的情况和曾经一位患者高度相似——该患者曾因中途换了药效不明确的靶向药,导致病情进展。于是便将这一案例分享给何刚,并且建议他跟医生进一步沟通治疗方案。

何刚与医生沟通后决定采纳这个建议,改用新方案后,病情得到了稳定控制。而这,正是得益于过往泰康在线疾病管理体系服务患者过程中沉淀下来的宝贵经验。

据了解,目前泰康在线已经开放了肺癌、乳腺癌、冠心病等多项疾病管理计划,同时上线了睡眠健康初筛计划,其他多病种管理计划也将逐步开放。

让治疗少走弯路,让患者多一分健康

唐丰瑜(化名),是这些肺癌患者背后的医学经理。他至今仍对刚加入疾病管理团队时,看到的一位患者案例记忆犹新。

当时疾病管理体系尚未推出,这位患者的病例显示他中途更换过4家医院,却迟迟没有找到合适治疗方案。「一来一回,时间就被耽搁了。」常年和医生、患者打交道,唐丰瑜深知癌症治疗要分秒必争。

尽可能地在疾病早期发现问题,通过专业能力,帮助患者在治疗中少走弯路,是泰康在线疾病管理体系的要义。

陈丽(化名)是《白皮书》中记录的一位恶性肿瘤患者。

2020年4月,陈丽接受第一次随访时,正因为腹泻、恶心呕吐等不良反应自行停药。经判断,泰康在线给出了不良反应1级的判断,并提供了相关处理建议。第二次随访,陈丽已经开始正常服药,而且不良反应有所好转。

根据《白皮书》数据,接受6个月随访管理的患者,药物持有情况略高于非随访患者。这在一定程度上说明了疾病管理体系对患者管理的有效性——CDE今年发布的《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》(征求意见稿)明确提出,恶性肿瘤慢性病特征下,要关注抗肿瘤药物的长期用药安全。

让用户少走弯路,不仅仅体现在用药管理上,还有帮助患者识别高复发风险,以及主动的医疗服务。

孙平(化名)是令唐丰瑜印象尤为深刻的一位患者,「常州人,28岁确诊肺癌,太年轻了。」

根据理赔资料,泰康在线筛查出孙平有高危复发倾向,于是主动致电,建议他进行基因检测,以进一步判断术后复发风险。初步沟通后,泰康在线主动赠送了孙平一次医绿通服务,推荐其去上海知名肺专科医院就诊。「后来专家也推荐他做基因检测,并根据检测结果给出了『规律复查』的随访建议。」唐丰瑜说。

一次主动赠送「就医绿通」的管理服务,一次「有惊无险」的医学诊疗背后,是泰康在线疾病管理团队「严肃医疗」理念的诠释。看似保险公司在管理患者,是「多花钱」,但稳定患者病情,能「真省钱」。

「我们做过一个统计,肿瘤复发的治疗费往往比早期高很多。极端地说,如果患者乱吃药、乱停药导致病情波动,在ICU一天的费用可能就要几万元。所以,保险公司是最希望患者能够少走弯路、保持在正确的治疗路径上的。」曾是某三甲医院血液肿瘤医师、现在供职于泰康在线疾病管理体系的陈庚(化名)如是解释。

管理路径为何有效?焦虑、利益双轮驱动

银保监会明确提出,力争到2025年,健康险市场规模超2万亿。这约是2020年8000亿原保费规模的2.5倍。在多层次保障体系的顶层设计下,商业健康险面临着更大的机遇与挑战。

一方面,商业健康险要做好医保有力补充——也就是说,医保报不了的,健康险要报一报;医疗费用特别昂贵的,健康险要保一保。另一方面政府鼓励将带病人群纳入健康险保障中,以给迫切需要保障的老百姓,提供更合理的保障。

挑战着实不低,却也是大势所趋。这对健康险的长期经营提出了更高要求——一方面保险公司要转变「少赔钱」的思路,给老百姓真正的「获得感」;另一方面保险公司还要控好费,想办法别赔穿。

这推动保险公司开始对「风控」重新定义——「用户不得病,就是最好的控费手段。」泰康在线CEO刘大为一言以蔽之。

保险公司管好参保人的健康,在欧美早有联合健康、Bupa这样的巨头珠玉在前。今年国内,医药险TPA公司迎来上市潮也是这一模式获得市场肯定的认证。不过,「反人性」的健康管理很难对用户健康带来实质改变,药品服务也始终未能突破「卖药」的质疑。

泰康在线疾病管理体系相关负责人给健康界分享了一个典型的赔付场景,「患者申请新特药需要保司的审核,但由于患者与保司在医学和保险角度的信息不对称,可能导致申请被拒绝。但如果疾病管理服务提前介入,我们就可以更早接触患者,结合患者疾病情况和保险责任提供更适合的方案建议。」

也就是说,保险公司越早介入患者管理,就越能达到保健康和控费的双赢目的。

此外,在疾病管理体系建立之初,就牢牢把握了「焦虑驱动」和「利益驱动」两个关键,从而使患者依从性大大提高。

泰康在线副总裁丁峻峰解释,「首先是焦虑驱动,患者生病后除了担心花费外,更想知道什么样的治疗手段、那些医生、哪些药品能更有效,保险公司通过专业医学团队的建设,更容易给患者提供可信赖的专业性建议。从另一个角度看,保险公司可以为患者付费,从而解决其金钱上的担忧。」

打通医药险服务 「不确定时代」的健康方案

疾病管理的有效性,为健康险的区域性创新,提供了坚实的基础。

今年10月12日,三明市四部门共同指导、泰康在线主承保的「三明普惠健康保」(以下简称三明保)正式发布。在三明保发布会上,刘大为介绍,三明医改走向「医防融合」的「3.0阶段」助力,将主动管理高风险人群和已病患者,降低重大疾病的发生和演化风险。

结合福建省卫生健康委主任黄如欣此前对三明医改3.0的解释——「推动医疗卫生服务重心由后端治疗转向前端预防,强化全生命周期卫生健康服务。」泰康在线疾病管理体系的创新性,不言自明。

值得一提的是,在医保谈判、带量采购和新药研发加速的影响下,药企纷纷寻找新支付方,药品供应链也希望重构销售模式。

刘大为表示,能够和客户有效沟通的疾病管理体系,一方面可以满足院外场景难覆盖的痛点,另一方面可以帮助药企服务已有患者、找到潜在患者、锁定风险患者、服务用药患者。

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