医疗质量管理要科学更要做实

从临床路径捆绑电子病历到医务人员资质审核与实际操作挂钩,再到取消护士录医嘱,浙大一院在医疗质量管理方面做到了科学又规范。临床路径是医疗质量控制的抓手。浙大一院通过将临床路径嵌入到电子病历系统,对医生医疗行为进行管理。医生资质是医生能否触碰病人的“通行证”,任何进入浙大一院工作的医务人员在上岗前,都要进行资格审查。医院会通过调函、电话查询、前往学校或者单位去调查聘用人员的业务能力以及证书真伪。

任何一家医院都会把医疗质量管理放在首位。对于医院来讲,一旦医疗质量不过关,等于失去了行业信任。浙大一院通过JCI的认证再一次对医院的医疗质量管理进行了梳理,各项管理措施科学又务实。

临床路径捆绑电子病历提供个性化诊疗

临床路径是医疗质量控制的抓手。在使用过程中,绝大部分医院将它与HIS捆绑在一起进行运作。浙大一院选择了另外一种信息载体,通过将临床路径嵌入到电子病历系统,对医生医疗行为进行管理。

“把临床路径嵌入到电子病历系统中,更加符合临床实践工作,让临床工作更加容易落地。”信息中心副主任夏琦向健康界介绍了不同载体下的临床路径区别。

“我们的临床路径基于关键节点开发,能够关注整个医疗全疗程,并且使用起来更为灵活”。夏琦告诉健康界,基于HIS系统的临床路径开发主要以日常惯用的天数作为节点开发,这种模式最大的弊端在于使用过于固化。“当遇上一些影响诊疗流程的主观因素(如手术患者需要等待家属到达陪伴)或者其它一些客观因素(如恰逢大型法定假日)时,基于固定时间点的临床路径就会产生管理难题。”夏琦说,“这种模式带有强制性,每天做什么都是固定的,一旦没有把当天事情完成,就会影响临床路径对临床流程的管理和规范”。

夏琦谈到,有些病人会由于生理原因无法进行原规定的诊疗活动。“女患者在做妇科手术之前需要做B超,但是,如果这个女患者例假还没有结束,有可能因为个人原因,她的B超需要延后”。夏琦告诉健康界,按照医学诊疗规范来讲,这种行为符合标准。但是,在原有的临床路径中,这种事情属于变异,相当于把该做的事情没有做掉,要改天才能去做。

临床路径呆板、僵硬不仅影响了医疗质量管理,同时也对患者造成就医不公平。进入临床路径的患者根据路径要求进行检查,如严格按照基于固定时间点的临床路径为路径患者安排相关辅助检查,很容易挤占其他未进入临床路径患者的检查时间,造成其他患者的不满。

基于电子病历的临床系统对这些问题给予了解决。电子病历基于“以患者为中心”进行开发,在此基础上的临床路径更能从患者角度思考。夏琦谈到,电子病历下的临床路径根据手术这个关键的医疗行为将临床行为按照手术前、手术中、手术后划分。“好比急性胆囊炎的病人,术前需要完成胆囊B超检查,其实,他只要在手术之前完成就可以了,而没有必要严格规定是住院后的第一天,还是第二天完成”。

这种划分方式用时间段代替了时间点,能够有相对灵活的时间窗口进行调节,不仅能够增加患者入组率,同时能够科学管理医疗质量,并且,保证医疗公平。

与此同时,灵活的设计也让医生有了更多选择空间,实现对患者的个性化医疗。“比如糖尿病合并高血压的患者,进行糖尿病治疗时,我们还会给他测血压,这在我们的临床路径中不属于变异”,夏琦说道:“我们的临床路径设有可选项,属于合理、可接受范围的变异,随着临床路径更细化,我们会把阑尾炎合并糖尿病的病人单独归类,也为我们国家的单病种付费制度奠定基础。

“并且,我们的临床路径在辅助检查里面提供了可选项、必选项。在临床路径医嘱里面,我们也提供了医嘱套餐形式,不强制所有临床路径的患者都使用某一种药物,而是,将临床路径和知识库整合,在医嘱模块中嵌套相应的知识库提醒服务,而知识库是根据循证医学原则,按照相应诊疗指南或者规范构建的,这样医生在用药时就能更加有理有据,根据患者的个体情况予以个性化诊疗”。


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做实医务人员资质审核,没资质不能“碰”患者

医生资质是医生能否触碰病人的“通行证”,如果对医生的资格与能力没有严格把关,很容易造成医生“小才大用”,影响患者的生命安全。

任何进入浙大一院工作的医务人员在上岗前,都要进行资格审查。医院会通过调函、电话查询、前往学校或者单位去调查聘用人员的业务能力以及证书真伪。

调查完毕后,医生并不能够直接上岗,还需要进行医疗技术授权。“学术有专攻,对于医生来讲,并不是所有的病人都能看,对所有的病人都会开刀。所以,我们也要摸清楚每位医生的医疗技术能力,规定哪一类的人员能够做什么样的事情”。质量管理处处长赵彩莲告诉健康界,随着医疗技术越来越精专,医务人员的医疗技术能力要求也越来越细分,资质审核更加有必要。

在对医务人员资质进行考核时,医院没有按照常用的德能勤技四个方面进行考核,而是通过对医生所作过的手术、手术准确率,有无风险等更为详细的指标进行考核,“德能勤技四方面的考核过于笼统,对医务人员的医疗能力没有给予体现。”赵彩莲说。

“即使对于外来专家,我们也会有临时授权,要求专家提供证件证明、行医执照,而不是让对方医务科去把关。”赵彩莲告诉健康界,只要医生接触患者,不管是本院医生还是邀请专家,医院都会进行资格审查,确保资质过关。

取消“二倒手”医嘱录入患者更安全

医嘱处理关系执行情况,也关系着患者的生命安全。浙大一院的质量监控对医嘱要求尤为严格,不仅对内容进行严格审查,对于工作方式,他们也进行了深刻思考。

“以往我们的医嘱都是医生下达,护士核对,然后输入电脑”。赵彩莲告诉健康界,这种方式是医疗界惯用方式,“不知道是从什么时候形成的,很多医院都在这么做,之前也不觉着有什么问题”。JCI申请过程中,医院对着种医嘱录入方式进行了考量。

“这种方式没有形成闭环,会有很多风险因素。”赵彩莲说。她谈到,首先护理录医嘱存在很大隐患,“护士要核对,然后进行录入,一旦核对出现问题,没有检查出来,录入后医嘱执行错误,责任算谁的?”更何况,护士至少要抽出两个人来核对医嘱,占用了护士资源,影响护理工作。

所以,医院对医嘱管理进行了变革--由医生直接录入,“谁开的医嘱谁来录”。如此以来避免了“二倒手”出现的种种问题。同时,在信息化的帮助下,医疗过程中的医嘱下达、转抄、校对、执行得到了全程监控,形成了闭环链路,更容易发现问题,就是纠正。


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