大病保险周年记:拨开商保机构微亏的谜团

大病保险制度运行一年,部分商业保险机构出现了微亏的情况,保监会副主席黄洪揭露了其背后的原因。

2016年10月19日,国务院新闻办公室召开新闻发布会,由保监会介绍全国大病保险运行情况。

2009年,国家开始在广东省湛江市开展大病保险试点工作;2012年,在全国范围内开展大病保险试点;2015年8月,国务院决定在全国城乡全面实施大病保险制度。

将近一年的时间过去了,大病保险在全国推行情况如何?目前有哪些问题亟需解决?未来之路在何方?保监会副主席黄洪进行了详细解读。

硕果累累

中国大病保险的运作模式是“政府主导、市场化运作”。而这一模式目前也取得了一定成果。据统计,目前,由保险公司承办的大病保险已经覆盖了9.2亿人口,占大病保险总覆盖人群的87.6%。

黄洪对大病保险制度的总结是“政府不多拿一分钱,老百姓不多掏一分钱,保障程度大幅度提高”。这一总结表示,中国大病保险基金是从基本医保基金中拿出一小部分,为参保的城乡居民提供保障,不需要政府额外拿出预算。

走过一年岁月的大病保险制度可谓硕果累累。

一是大幅度提高保障水平。据黄洪介绍,2016年1-9月,大病保险患者视角报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%。

二是减少了医疗费用支出。由于保险公司加强了对医疗服务行为的管控,在一定程度上环节了医疗费用过快上涨的势头。例如,2015年,保险公司承办的大病保险项目,审核发现问题案件43.67万件,拒付不当医疗费用22.67亿元。

三是改善了群众大病就医体验。“通过加强系统建设和与基本医保系统对接,2016年已经有414个项目实现了‘一站式’结算服务,80个项目实现了异地结算。”据黄洪介绍,一些地方的大病保险患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外的增值服务。

四是助力医保制度整合。鉴于大病保险交由商业保险公司合作的成功经验,以安徽、青海等为代表的省市,开始试点将基本医保交由商业保险公司承办。

在已经取得成效的基础上,保监会还发布了有关大病保险的五项制度。分别是有关招投标管理的制度,有关大病保险服务规范的制度,有关财务核算的制度,有关大病保险风险调节的制度,有关大病保险市场退出的制度。

重在监管

作为一项涉及十多亿人切身利益的大事,自大病保险制度建立之初,保监会便一直强调监管的重要性。黄洪也表示,大病保险制度的下一步重点工作便是继续加强监管。

过去,保监会主要从参与顶层设计、加强制度建设、强化日常监管、抓好能力建设等方面对大病保险监管工作进行了部署

例如,在制度建设方面,保险会始终强调对大病保险机构的承办资格。即针对准入资格、承办主体的基本要求、运营管理的基本标准、财务核算的办法及市场推出,保监会均提出了明确要求。

谈及对大病保险监管工作的能力建设,黄洪介绍,保监会主要从加大对大病保险规律性的研究、加大对政策培训的力度、完善大病保险管理机制、加强人才队伍建设等方面发力。

道阻且难

大病保险全国实施周年以来,在取得一定成绩的同时,一些问题仍然存在。主要包括大病保险的定位问题、大病保险的统筹层级比较低、大病保险的保障政策设计问题、大病保险的管控力度不大、商业保险公司自身能力建设不足等问题。

2015年,大病保险推向全国。当时,健康界在专题报道的采访中发现,专家们一致担心的就是大病保险的功能定位。如今,这一问题仍然存在。大病保险的初衷仍然还是保基本,“但从目前全国大病保险实施情况来看,多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。”黄洪表示,这就导致了“小病大养”问题的出现。

对此,黄洪建议,大病保险应该回归到大病保险的定位上来。“国家层面可以制定大病保险的病种目录,各省市自治区可以在此目录范围内增加或减少。”

针对大病保险统筹层级比较低的问题,南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在接受健康界采访时也曾建议,在推行大病保险制度的过程中,应该妥善处理好统筹层次的问题。

黄洪建议,大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础,原则上不能搞县级统筹,逐步支持各省市实行全省统筹,进而过渡到全国统筹。

关于大病保险的保障政策设计问题,黄洪认为,大病保险的政策设计应该做到与人民群众对健康医疗的需求相适应、与经济社会发展水平相适应、与基本医保基金的水平相适应。“很明显,一些地方在制定大病保险的政策时没有实现这三个相适应。”黄洪补充道。

商保机构的困惑

大病保险成立之初,大部分省市选择了将其交由商业保险机构承办,但有一个基本原则就是“保本微利”。

“大病保险具有准公共产品的性质,是一项政策性的保险业务。这样的性质决定了大病保险必须要坚持收支平衡、保本微利的原则来运作,而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理。”黄洪强调,按照大病保险的制度设计,商业保险公司不能从中获取高额利润。

至于一些商业保险公司出现微亏的情况,黄洪认为主要有四个方面的原因。一是大病保险在世界上属于首创,仍处于探索阶段。而商业保险公司对大病保险运营规律、运营特点缺乏经验,加上基础数据缺乏,技术人员缺乏,定价等原因,使得部分商业保险公司在承办大病保险业务中出现了微亏的现象。

二是由于大病保险的统筹层次比较低,导致了风险分散能力比较妥。“在这样的情况下,商业保险公司承办这一项目很有可能是微亏的。”黄洪说。

三是一些保险机构对自身的能力认识不足,对大病保险的经营管理复杂性认识也不足。“盲目进入这个行业,这也是导致微亏的原因。”黄洪称。

四是核算。在财务核算制度发布之前,一些保险公司是按照商业健康保险的核算规制来核算的,按照商业健康保险来提取准备金,因此导致了一些微亏。

相关链接:

《大病保险系列(一):大病保险铺开 各方角色如何扮演》

《大病保险系列(二):大病保险铺开 如何规避基金风险》

《大病保险系列(三):“太仓模式”走过的四年风雨历程》

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