资深医保专家何平:医保基金怎么使用才高效?

何平认为,要想最大限度地发挥医保基金的使用效率,就应该由医院、药品供应商和医保基金管理方这三方进行谈判。

改革开放30多年,特别是在进入新医改阶段后,政府对医疗事业投入了大量资金,并实现了基本医疗保险全覆盖。30多年来,我国GDP平均年增长率为9%,而卫生费用的平均增长为12%。尽管国家对卫生事业所投入的费用增长远远超过GDP增长,但在一些地方、一些医院中还是会出现过度治疗、开大药方、过度使用大型设备进行检查,以及设备器材的滥用。

为避免医疗资源的过度浪费,确保有限的资金发挥更大、更重要的作用,我们的医保基金必须发挥新医改方案所赋予的第三方约束作用。

第一,从医保的支付项目覆盖面来看,尽管当前我国医疗服务市场在经过充分的市场化和全球化之后,医疗新技术和新药物的进入与使用已经没有障碍,但国情决定了我国医保目前只能涵盖最基本的医疗服务项目和药物。此外,我国基本医保参保人的支付能力与发达国家相比较为有限。2011年,美国人均年卫生费用支付达到8680美元,欧洲大部分国家和地区也在4000美元以上,而我国只有不足2000元人民币,这样的出资水平决定了我们目前还不可能同步地使用世界最先进的技术和药品。

第二,在费用报销原则方面,我们要坚持把有限的资金使用在最迫切需要的患者身上。对于那些治病就医费用高昂,甚至会导致倾家荡产的患者,要给予他们更多的帮助,报销的比例可以适当提高;对于那些不需要花费太多钱就能治愈的患者,如果其经济状况允许自己负担医药费,就不一定要在他们身上投入更多的钱。在使用医保基金时必须要把公平原则放在首要,拿有限的钱去帮助那些最需要的人们。

第三,加强对医疗器材和医疗检查的使用监控。我国在药品的医保报销上采用的是基本药物目录制度,只有目录内药物可以报销,目录外的药物则需患者自费。但是我们现在对于医疗器械的报销制度则采取排除法,只规定了哪些器械和检查不能报销,其他凡是没有特殊说明的则都可以报销。这就导致了医疗器材在使用上的大量浪费。随着医学技术的不断发展,医疗器械在全部卫生费用支出里所占的比例越来越大,如果医保基金对这方面的使用情况监控不到位,就会造成很多金钱上的损失。

至于医保基金的未来发展和使用方式,目前正在努力探索一些创新。过去,医保报销都是按项目付费,现在,医保支付制度要逐渐向按病种付费的方向改革,这样,一方面医院可以有更多的自主权,另一方面医院也可以在选择使用相关技术、药品和器械时有更多的节约意识,从而减少开大药方、过度使用医疗资源的现象。

另外,为了缓解综合性医院、三甲医院的就医压力,让更多的参保人能够到社区医生那里进行首诊,真正起到预防大病的作用,我国将会采用按人头付费的方式对社区全科医生进行激励。

目前,无论是医院的管理、药品价格的管理还是医保基金的管理都属于行政化管理,要想从根本上减少浪费、解决过度治疗的问题,必须要在制度上进行创新。

目前的状况是,药品价格管理权归国家发改委,药品采购权归国家卫计委,人社部主要负责医保基金的管理工作。笔者认为,要想最大限度地发挥医保基金的使用效率,就应该由医院、药品供应商和医保基金管理方这三方进行谈判,确定药品价格后进行量价挂钩的团购市场交易。而要想最终在全国形成通过价格协商来进行医疗资源的团购交易,就必须从立法方面对现有的行政管理权予以突破,让市场化、契约化的方式逐渐取代这种简单的行政方式。

何平 系人社部社会保险研究所所长;本刊记者刘砚青根据采访整理


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