探访绩效标杆|三方共赢的ERAS,如何开展才能发挥作用?

对于一家医疗机构来说,没有医疗质量与安全,就没有其他。

2020年7月,全国1289家三级公立医院绩效考核结果公布,重庆医科大学附属第一医院(下称重医附一院)以834分的成绩排在第39位,迈入全国三级公立医院第一方阵。

此次全国三级公立医院考核中,重医附一院在医疗质量部分有四个指标获得了满分。其中,手术患者并发症发生率与I类切口手术部位感染率等指标直接体现着医院的医疗质量与安全硬实力。

“医院之所以能在这些指标中取得满分,可以说与医院对加速康复外科(Enhanced recovery after surgery ,ERAS)的重视与推进有直接关系。”重医附一院副院长吕富荣说。

“自下而上”与“自上而下”

早在2011年,ERAS的理念就传入医院。“当时主要是麻醉科一名医生,在国外学到该理念后,将其应用到了麻醉科和胃肠外科的手术实践中。”吕富荣说,看到ERAS对促进患者康复,尤其是缩短住院时间的助力作用后,医院便在2015年开始在麻醉科与肠胃科试点,并被纳入了医院的十三五发展规划中。一年后(2016年),医院正式成立了ERAS工作小组,开始在全院推行,ERAS成为医院的重点与常规工作之一。

回头来看,医院的ERAS工作大概可以分为两个阶段——首先是通过自下而上,由医务人员自发进行试点;试点成功之后,医院制定了ERAS的顶层设计与组织框架,ERAS工作进入自上而下的完善与规范之路。“在这个过程中,医院将推广ERAS工作纳入顶层设计中,不断探索ERAS这一舶来品的本土化之路。”吕富荣说。

首先,搭建组织框架。为保障ERAS顺利开展,医院成立了ERAS领导小组,由医疗院长担任组长,医务处处长、护理部主任、麻醉科主任担任副组长,各外科科室主任、护士长,药学部主任、临床营养科、康复医学科、中医科和精神科主任等担任成员。领导小组下专设护理工作小组。

其次,制定标准与规范。根据国内外专家指南与共识,结合医院的前期研究成果与实际,医院不断优化ERAS方案,将通用的18项措施细化为35项,形成院级临床路径,制定了近60项流程与表格,促进ERAS顺利与规范实施。

再次,加大沟通与交流。为不断提升ERAS水平,医院会定期进行培训、安排外出学习及召开工作总结与交流会议等,增强医务人员对ERAS的认识和理解。“我们每年6月份有年中工作交流会、年底有全年工作交流会,全部科室都要参加,及时找出ERAS推行过程中存在的问题,总结经验与教训,这对医院ERAS的发展起到了非常好的促进作用。”吕富荣说。

最后,及时给予正向激励。为鼓励ERAS大力开展,医院专门设置了年度新技术奖、年度特色技术奖、年度ERAS专项奖,及时给予参与者激励。此外,医院积极向国家卫健委、重庆市卫健委等主管部门汇报医院ERAS成效,积极向ERAS相关专委会推荐我院医务人员,提升ERAS团队人员工作积极性。

多科学协作的关键在平等与尊重

ERAS最早由丹麦哥本哈根大学的一个教授提出。其核心理念是采取各种经循证医学证实的方法,减少术前、术中及术后的创伤应激与病发生,促进患者早期康复。

实践中,医院将临床科室、麻醉科、康复科、营养科、心理科、药学等相关人员全部整合进患者的治疗与康复过程中,整合应用了疼痛控制、血栓防治、液体治疗等技术,帮助患者在入院之初便开始“加速康复”。

“通俗来讲,就是利用多学科的专业知识,将患者的身体状态调整到最佳状态,减少其心理与生理的应急反应,让其平稳顺利地完成手术过程,达到术后快速康复出院的目的。”骨科主任黄勇说。

该模式下,患者入院经过主治医生评估后,麻醉、营养、康复以及心理相关工作人员便开始介入治疗过程中,各自评估相关情况,在整个治疗过程中各司其职,发挥自己领域的技术将患者调养至最佳状态。

具体来说,外科医生要尽量选择微创手术,减少创伤;麻醉师要精准镇痛,为患者提供舒适医疗;营养科要调理患者饮食,保证其营养;药剂师要指导患者进行更精准用药,减少药物副作用;康复师需尽早介入,让患者尽早进行康复活动,减少并发症。在整个过程中,护理团队起到协调和联结的作用,让整个团队得以有序运转。“ERAS采取的措施和理念并不复杂,看起来与各科室日常做的工作差不多,但通过精细化的管理与团队协作,确实能使患者更加舒适、安全,降低死亡率与并发症发生率,加速术后康复。”麻醉科主任闵苏说。

“每周我们都会进行多科学的大查房与讨论,确保各科医务人员及时跟进患者的治疗情况,及时调整治疗方案。”据黄勇介绍,重医附一院的骨科是全国首个开展多学科查房的科室,是一个全方位、全过程、个体化的ERAS团队。大家分工合作,各司其职,不仅让各科室价值得到了体现,而且提升和保障了治疗效果。

“尊重每一个人,让他们的价值得到发挥与体现,是团队协作的核心,也是ERAS顺利开展的关键。”对每个来重医附一院参观学习的人,黄勇都会提及,很多医院只是学到了形式的协作,没有真正尊重和体现护理、营养、康复等部门的医务人员的劳动价值,平等对待他们,在实践中就很难实现真正的协作。“关键是团队的领导人员要有平等、尊重的意识,让每一个医务人员在其位置上都可以发挥应有的作用,获得应有的回馈。”

其中,疼痛控制是ERAS的关键,因为只有让患者感到“舒适”,他的身体机能恢复才得以顺利进行。“所以麻醉科可以说在ERAS中起枢纽作用。”据闵苏介绍,为更好实施ERAS,麻醉科成立了13个亚专业组,并率先提出了“围术期分层镇痛”的概念,在国内首创了“手术病人疼痛风险评估量表”、“手术病人焦虑评估量表”以及ERAS康复操,镇痛手段更加精准与丰富,为患者加速康复奠定了基础。

经过4万多例手术患者的回顾性研究,闵苏团队发现,术前是否存在慢性疼痛及长期使用镇痛药物、手术时长、手术种类、手术技术等情况对患者术后疼痛程度有非常大的影响,“在这个基础上,我们开始在术前对病人疼痛状况进行预测,研发出手术病人疼痛风险评估量表,按照不同程度划分疼痛等级,进行分层镇痛。”闵苏说,由此大大提升了镇痛的精准性和效果,对围手术期患者机体功能的维护起到明显的助益。

顺利度过了手术,接下来就是康复阶段。而在这一阶段,减少疼痛与运动是关键。“手术后让患者感到不痛,同时还能进行适度的运动,身体机能就能得到快速恢复。”在分层镇痛的基础上,闵苏团队针对各手术特点在全国率先编制了ERAS操,并获得了国家版权局的著作权备案。“医务人员带着大家一起做操时,不仅有利于患者机体功能的恢复,而且能增进彼此之间的交流,某种程度上起到了心理治疗的作用。”

三方共赢

ERAS实施以后,可以说实现了患者、医务人员、医院三方的“共赢”。据吕富荣介绍,实施ERAS后,患者医疗费用降低,医疗安全水平不断提升,患者满意度明显提升。其中,患者住院费用人均下降5000-8000元,累计节省医疗费用近2亿元;患者术后肺部感染发生率降低40%,总体并发症发生率降低45%,围手术期患者安全得到保障;在患者满意度上,以满分10分计算,实施ERAS患者满意度超过9分,整体提升1.8分。

而相关科室参与了ERAS之后,有些专家参与了相关指南的编写,获得了相关研究课题,发表了相关的论文,在全国的学术地位均得到了明显提升,学科影响力持续提升,得到了行业的认同,价值与成就感得到提升。据不完全统计,相关人员参与制定全国ERAS专家共识近15部,发表论文近50篇,其中SCI近20篇,主编学术专著多部,还多次参与国际学术交流,在全国进行学术宣讲近50次。其中,麻醉科还获批中国医师协会麻醉学医师分会舒适化医疗研究基地;骨科获批全国首批ERAS示范病房

利好了患者与科室,医院也一定也会获益。ERAS开展之后,医院的医疗资源得到了更合理利用:相关患者平均住院日降低1.6天,床位利用率提升,手术患者增加,近5年手术量年增长率超过5%。而上述成果带给医院一系列荣誉,行业内的地位与影响力不断提升。

“可以说,ERAS的开展与这次绩效考核中医院取得的成绩直接相关。”吕富荣说,正式因为开展了ERAS,医院在此次国考中医疗质量相关指标,包括患者满意度指标才会取得满分。

此次绩效考核,医疗质量是24个指标,加上3个满意度指标,基本占了考核总分的一半左右。“如果想在绩效考核中取得好成绩,医疗质量是最核心的。”吕富荣说,“当今不管哪家医疗机构,如果不把质量与服务放在首位,不重视医院的内涵建设,发展一定会受影响。”

“不管外界如何考核,对于一家医疗机构来说,没有医疗质量与安全,就没有其他。”吕富荣未来会坚持把医疗质量与安全放在第一位,利用ERAS这一利器,不断提升医疗质量与安全水平,继续为患者、医务人员和医院带来利好。

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