管理新主张|曙光医院副院长冯煜:DIP时代,中医的发展出路在哪里?

医保支付方式改革势不可挡,中医必须寻找自己的出路。在冯煜看来,这条路就是借鉴中医ERAS建立中医、中西医结合等病种路径,依托疗效一致性评价,形成一个个DIP细分组,据此为中医争取合理付费。

日前,国家三级公立中医医院绩效考核平台公布了2018年度国家三级公立中医医院绩效考核结果,上海中医药大学附属曙光医院(下称曙光医院)获中医(综合)医院第一名,考核等级为A+。

“这次绩效考核是对中医医院的一个360度、全方位的考核,我们取得这个成绩的主要原因是做了中医自己的ERAS,采用中西医嵌入式结合的方式加速了患者康复。”曙光医院医疗副院长、中医ERAS项目总牵头人冯煜告诉健康界。

但中医ERAS给医院和冯煜带来的影响远不止这次绩效考核,同时也给医保支付方式改革下中医及中医院的发展指明了道路。

“医保支付方式改革势不可挡,中医必须寻找自己的出路。”在冯煜看来,这条路就是借鉴中医ERAS建立中医、中西医结合等病种路径,依托疗效一致性评价,形成一个个DIP细分组,据此为中医争取合理付费。

DRG未充分体现中医临床价值

DRG发源于欧洲,应用于美国,本质是基于欧美国家对疾病谱的编码(ICD),按疑难程度、患者基础信息等维度进行分组,随后按疾病组进行付费的一种模式。

在实际操作过程中,首先需要收集医生的病案首页信息,将其分组,然后付费。由于DRG的分组方式已经固定,疾病诊断与手术操作等也是配套的。如果疾病诊断与相关操作不符合,就会出现入组率低的问题。

然而,现实情况是,中国临床医生的主要诊断与DRG规定的主要诊断逻辑之间存在一定差异。DRG是将收费最高、难度较大、资源消耗最多的诊断放在第一位,本质是一种财务思维,但中国临床医生在诊疗实践中,大多将能解决患者问题的疾病作为主要诊断。

“实施DRG以后,临床医生必须转变思维,按照财务思维来确定病人的主要诊断、填写病案首页,而这往往需要很长时间。”冯煜说,除此之外,以财务和经济的思维对病人进行诊断是否真正有利于医生行医,目前仍存一定争议。

与西医不同,中医治疗讲究整体思维,不仅仅是把某一个疾病治好,而是从症状入手,将其整体的症状改善。因此,中医对疾病的编码被称为TCD,即对“症状”的编码,一个TCD对应多个ICD(对具体疾病的编码)。

例如,针对高血压,西医的治疗是服用降压药,只要血压降低了,便可宣告治疗成功及结束。在DRG的细分组中,高血压的难度系数、资源消耗、费用额度等均以此计算,据此形成一个额度之后,全国一致。

但在中医里,除了通过降压药把血压降下来,还会通过饮食、体质等调理,逐渐减少用药依赖,让患者的血压真正恢复平衡。“中医不是毕其功于一役,而是强调整体性与战略性,真正目的是实现个体真正的健康,而不只是盯着某些数值的下降。”冯煜认为,如果按照DRG的诊疗与收费标准,中医在治疗过程中付出的这些劳动价值,就无法得到体现。“所以说,中医不适合采用DRG付费,如果使用这种付费模式,中医院的平均亏损率在15%左右,非常大。”

探索建立中医病种路径

与DRG类似,DIP也是将疾病分组并进行付费的一种方式,但是基于中国医疗现实,通过诊疗方式与操作手段两个维度将病种不断细分,形成一个个病种。“它通过诊断与操作将疾病进行小打包形成单病种路径,不再限定固定的诊断与操作模式,给中医的发展留出了空间。”冯煜说。

目前,曙光医院正在做的一件事,就是建立中医、中西医结合治疗的病种路径,通过形成标准化的诊疗路径来体现中医的诊疗价值,以在DIP下形成对中医自己的支付模式与标准。

冯煜表示,曙光医院目前已经形成了中医的围手术期方案(CM-ERAS),探索出了一条中西医嵌入式结合发展的治疗路径。所谓中西医并重、嵌合式结合,就是在围手术过程中,把西医最好的疗法与技术直接“拿来”使用,中医能发挥优势的地方也及时使用,两者互不干涉、互相促进,汇集各自优势对患者进行治疗,以达到快速康复的效果。

例如,快速康复的第一大基础在于手术方式的改进。“以前都是剖腹进行手术,不管对患者再怎么护理,伤口愈合至少需1-2个星期,甚至在这个过程中出现脂肪液化,发生感染,时间就会更长。”冯煜说,现在使用达芬奇机器人等微创技术,通过胃肠等人体自然腔道进入人体,只需几个小伤口,就能在人体内进行同样的手术操作。通过使用西医最先进的技术,伤口变小了,感染的几率降低了,康复时间必然大大加快。

(机器人手术现场)

快速康复第二大基础在于术前管理的改善。过去,为防止手术过程中引发食物返流,造成吸入性肺炎,所有手术都要求术前一天晚8:00之后不能进食。但手术会造成人体应激,人体需消耗更多能量,术前禁食会造成人体营养物质缺乏,很可能会引发肠道屏障细胞凋亡,造成细菌异位,引发感染。

近期研究显示,人体饮入流体30分钟后便会在胃里排空。据此,医院开始在术前两小时给患者摄入葡萄糖等营养物质。“这时中医就可以上场发挥作用了。”冯煜说,这时便可根据患者体质,让患者摄入四君子汤等汤药,帮助患者增强抵抗力,以便更好地进行手术与康复。

此外,麻醉是手术操作的关键步骤,而麻醉药物的过量摄入很可能会对患者的肝、肾功能带来不良影响。“我们将中医针灸与西医镇痛的方式结合在一起,开创了针刺麻醉新模式。”冯煜说,中医参与之后,麻醉药物用量减少了3/1-5/1不等,而这不仅具有成本效益,而且对患者的肝肾功能有很大帮助。

手术结束后,患者如何能更快康复?冯煜认为,一是术后要及时镇痛,帮助患者减少痛感;二是促进患者肠蠕动,让其及时排便。在这两个方面中医都非常有优势。比如,针刺足三里不仅能促进患者的胃肠蠕动,同时也有镇痛作用,减少了镇痛药物的使用。

在这个过程中,患者全程的诊疗过程都由中西医结合的MDT团队确定:外科医生负责患者的手术操作;麻醉医生负责给患者进行麻醉;中医医师根据患者体质开调理的药方;康复师则负责制定患者的康复方案,越早进行康复,患者就越安全。

整个围手术期中,西医与中医各自发挥优势,起到1+1>2的效果,不仅帮助患者更好康复,缩短治疗和住院时间,而且减少了抗生素、麻醉剂等药物的使用,既提升了效果又节约了成本。

借鉴这一CM-ERAS的手术方案与流程,曙光医院希望将胆囊手术、胃肠手术等各种手术变成一个个病种,制定相应流程,涵盖入院到出院整个就诊过程,形成一个个单病种的全路径管理。“在此基础上,再根据患者的具体操作与基础疾病进行细分,就能形成一个个的DIP细分组,形成中医自己的分组方案。”冯煜说。

除了上述中西医结合治疗的病种,曙光医院还会建立纯中医的病种,例如骨科、肩周炎等中医独具特色的病种,以中医的推拿、针灸、汤药等治疗方式形成具体的病种路径。

在一个个的单病种路径下,曙光医院希望建立3个控制指标:一是质量控制,整个诊疗过程要保证医疗质量与安全;二是疗效控制,不管是中医、西医、还是中西医结合治疗的病种,都要看最终疗效,实现疗效一致性评价;三是费用控制,以此分析某一病种公共资源的消耗情况,确定每一个病种路径下的合理收费。

目前,并没有专门的机构对中医和西医的疗效一致性进行评价。“作为中医医院,曙光医院掌握着西医最先进的技术,每年手术量达6万例,是上海中医系统手术量最大的医院,出院病人接近9万,我们希望依托这些临床数据,将中医与西医的疗效评价做出来。”冯煜认为,疗效是基础,只有疗效一致,两者才能够进行对比。

“以疗效来说话,中医西医站在同一个起跑线,就不会出现西医因为手术和植入高值耗材而收费高,中医因为调理和手法而收费低的不平等现象。”冯煜说,有了这些数据,国家通过DIP,才能给予中医一个合理的支付价格。

持续完善中医服务标准

除了探索病种路径,曙光医院一直致力于中医的标准化与国际化。2020年11月,上海市市场监督管理局下发第七批上海市地方标准制修订项目计划,其中由曙光医院起草的穴位敷贴服务规范位列第一项,这也是全国首个关于中医的服务标准。

(穴位敷贴服务规范被列入上海地方标准制修订项目计划)

作为国际化大都市,上海要建成亚洲或世界一流的医院或医疗中心。在冯煜看来,所谓世界一流主要有两点:一是外国人是不是到这里看病?二是治疗路径与标准是否能得到国际医疗同行的认可。“后者首先需要中医的循证化,用标准化的流程和规范,让西医或外国同行看得懂、听得懂,得到认可之后,由此提升中医的国际地位。”

穴位敷贴服务规范标准的建立开了一个好头,但中医循证化及标准化的探索之路仍然漫长。

作为中医系统的一份子,冯煜希望曙光医院不断完善中医领域的标准建设,同建立中医临床路径一样,给中国中医药及中医院的发展提供样本和借鉴。


      中国网是国务院新闻办公室领导,中国外文出版发行事业局管理的国家重点新闻网站。本网通过10个语种11个文版,24小时对外发布信息,是中国进行国际传播、信息交流的重要窗口。

      凡本网注明“来源:中国网”的所有作品,均为中国互联网新闻中心合法拥有版权或有权使用的作品,未经本网授权不得转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。

电话:0086-10-88828000

传真:0086-10-88828231

媒体合作:0086-10-88828175

品牌活动合作:0086-10-88828063

广告合作:0086-10-88825964