房颤导管消融手术,选择局麻镇静或优于全麻?

在过去20年里,导管消融术已被证明可以很好地控制房颤患者的心率与节律。

房颤是最常见的心律失常类型之一,在成年人群中的发病率可达3%,65岁以上高达6%,国外部分横断面调查研究的统计如下:

房颤可增加卒中、心衰的发生风险,并降低患者生活质量及生存率。通过节律控制药物或速率控制药物策略治疗房颤,均可显著降低患者卒中发生率、改善患者生活质量。

由于抗心律失常药物在预防房颤复发上存在一定的局限性且效果不够显著,包括导管消融术在内的有创疗法,已被更广泛地用于消除房颤。在过去20年里,导管消融术已被证明可以很好地控制房颤患者的心率与节律。

房颤导管消融术之麻醉争议

房颤导管消融手术可选择全身麻醉方案,或镇静(分清醒、深度)加局部麻醉。全麻有诸多优势,比如减少疼痛反射、减轻患者焦虑、使患者在较长的手术时间内更舒适;当然也存在增加手术时长、手术费用、手术操作等劣势。

目前,一些研究认为在房颤消融术中,使用全麻优于局麻镇静,可以更好地降低房颤复发率,减少患者重复消融的次数。比如英国剑桥帕普沃思医院Martin教授团队2017年在《Europace》杂志上发表的相关研究,随访18个月内,全麻组(红线)与镇静组(蓝线)患者的房性心律失常复发、重复消融的相关统计数据如下,全麻更具优势:

尽管单次全麻导管消融术的费用相对高一些,但将重复消融计算入内时,基于全麻条件下需要重复消融的患者比例更低,全麻组所有患者的平均总费用反而更低。当将两次消融计算入内时,每位全麻房颤消融患者相比镇静组患者节省了179英镑,具体的费用比较如下:

然而,另有研究报道,从1年的随访结果来看,在全麻与局麻镇静两种方案下,房颤导管消融术的有效性与安全性相似。比如巴西南里奥格兰德联邦大学附属医院 Bessadas 教授团队2012年发表在《Revista Do Colégio Brasilro De Cirurgies》杂志上的研究,除了咳嗽,两组其他统计在内的术后并发症发生率均无显著差异,具体数据如下(G1表示深度镇静,G2表示全身麻醉):

以及英国格蕾丝公主医院Sok‐Sithikun教授团队2015年发表在《PACE》杂志上的研究,除了消融透视时间、术中鞘使用率存在显著差异,其余手术相关指标、预后指标均无显著性差异:


史铁英教授团队研究

基于房颤导管消融术在麻醉策略上的争议,大连医科大学附属第一医院史铁英教授团队进行了一项回顾性单中心研究,旨在对比房颤消融术中全身麻醉与镇静的临床效应差异,并于2020年12 月29日将结果发表在了《Clinical Cardiology》杂志上。

研究共纳入351例行导管消融术的阵发性房颤患者,全麻组148例,镇静(加局麻)组203例。除了全麻组患者的房颤病史时间更长,两组患者在其他基线资料上并无显著差异。研究将术后3个月心电图记录到大于30秒的快速房性心律失常定义为复发,选取患者术后1年内复发率为主要结局,并统计了患者导管室手术时间和治疗总费用。

两组在导管室的手术时间上,镇静组的麻醉准备时间和总手术时间显著低于全麻组(P<0.001)。而在导管消融时间上,则无显著差异(2.27 ± 9.84 分 vs. 41.51 ± 9.27 分,P=0.17)。

从12个月的随访结果来看,接受导管消融术的两组房颤患者,镇静组与全麻组分别有77.9%、79.9% 的患者未复发房性心律失常,无显著差异(P=0.818)。在导管室的总费用上,镇静组显著低于全麻组(8.00 ± 7.02 万元 vs. 8.79 ± 11.63 万元,P<0.001)。

总 结

对于房颤导管消融术,选用全麻或镇静方案,在消融时间和手术成功率上并无显著差异。但是,全麻组的导管室手术总时间和费用上均显著高于镇静组。不过,具体选择哪种麻醉方式,还要评估病人具体病情情况,以及医院手术团队的专业技术倾向。

参考文献(可下拉查阅):

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2. Silva R, Miranda CM, et al. Atrial fibrillation and risk of dementia: epidemiology, mechanisms, and effect of anticoagulation. Front Neurosci. 2019; 13: 18.

3. Martin CA, Curtain JP, Gajendragadkar PR, et al. Improved outcome and cost effectiveness in ablation of persistent atrial fibrillation under general anaesthetic. Europace. 2018; 20(6): 935‐ 942.

4. Bun SS, Latcu DG, et al. General anesthesia is not superior to local anesthesia for remote magnetic ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2015; 38(3): 391‐ 397.

5. Firme EB, Cavalcanti IL, et al. Curative ablation of atrial fibrillation: comparison between deep sedation and general anesthesia. Rev Col Bras Cir. 2012; 39(6): 462‐ 468.

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