JAMA:非ARDS机械通气患者,应该高还是低PEEP?

在ICU中无ARDS的患者使用高PEEP的情况越来越多。尽管缺乏有利或有害的证据,但最近研究证实PEEP从1998年的平均5 cmH2O增加到2016年的7 cmH2O。

有创通气是重症监护病房(ICU)最常用的策略之一,被认为是一种潜在的有害干预措施。虽然小潮气量的保护作用是明确的,但是较高呼气末正压(PEEP)的作用存在很多不确定性。在一项荟萃分析中,中度至重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者使用较高的PEEP对死亡率是有益的,但延长了轻度ARDS患者有创通气的脱机时间。从全世界来看,在ICU中无ARDS的患者使用高PEEP的情况越来越多。尽管缺乏有利或有害的证据,但最近研究证实PEEP从1998年的平均5 cmH2O增加到2016年的7 cmH2O。

在非ARDS的患者中,较高PEEP可使肺通气的分布更佳,从而改善氧合。高PEEP通气甚至可以预防ARDS,并被建议减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。然而,在健康动物中,高PEEP通气也可能加重现有肺损伤或引起新的肺损伤。在外科手术期间,高PEEP通气可损害血流动力学,增加术中补液或血管升压药的需求。因为在低PEEP下拔管是一种常见的做法,至少从理论上讲在某些情况下使用较高的PEEP可能延迟脱机。

2020年12月来自荷兰的Marcus J. Schultz等在 JAMA 上公布了RELAx试验结果,目的在于验讫是否非 ARDS患者采用低 PEEP 的通气策略不次于高 PEEP 的通气策略。

RELAx 为非劣性、随机临床试验,由荷兰8家ICU 参与,共980例无 ARDS 且预期机械通气24h 内不能拔管的患者。纳入的患者随机接受低 PEEP 有创通气(最低 PEEP 介于0-5 cmH2O,n=476)或较高 PEEP 有创通气(PEEP = 200pxH2O,n=493)。主要终点为28天时无机械通气的天数,28天无机械通气天数差异的非劣性界值为-10%。

在980名随机分组的患者中,969名(99%)完成了试验(中位年龄66岁,36%为女性)。在第28天时,低PEEP组中位无机械通气的天数为18天(IQR,0-27天),高PEEP组为17天(IQR,0-27天)(平均比值 1.04;95% CI,0.95-;P=0.007[非劣性]),95% CI的下边界在非劣效性范围内。

低PEEP组和高PEEP组严重低氧血症的发生率分别为20.6%和17.6%(RR 1.17;95% CI 0.90-1.51;P=0.99),需要采取抢救策略的发生率分别为19.7%和14.6%(RR 1.35;95% CI 1.02-1.79;调整P=0.54)。PEEP较低组和较高组患者28天死亡率分别为38.4%和42.0%(危险比为0.89;95%CI为0.73-1.09;P=0.99)。其他次要结局无统计学显著差异。

最终作者认为,对于非 ARDS 预期24内不能拔管的 ICU 患者,在28天无机械通气天数方面较低PEEP 的策略不次于较高 PEEP 策略。这些发现支持非 ARDS 患者采用较低 PEEP 的策略。

文献出处:

JAMA. 2020 Dec 22;324(24):2509-2520. doi: 10.1001/jama.2020.23517.

Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial

本文转载自脑血管病及重症文献导读,作者杨中华


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