氧疗:机械通气前、中、后的无创氧疗方案

急性呼衰患者如何氧疗需要思考。

前言

对于急性呼吸衰竭的患者来说,临床医生要去思考:1.如何避免气管插管(插管前氧疗);2.如何提高插管过程的安全性(插管中氧疗);3.拔管后该如何进行氧疗(插管后氧疗)。

急性呼吸衰竭患者的氧疗(插管前)

高流量氧疗设备(HFNO)能够提供高达70L/min的气体流量,并且氧浓度可高达100%。这种设备提供的气体流量完全超过了患者的分钟通气量,可提供患者所需的全部气体。HFNO是无创氧疗体系,它也能够提供低水平的气道正压,减少呼吸做功,冲刷走部分死腔内的气体。

有研究表明,在治疗急性低氧性呼吸衰竭的时候,HFNO比传统氧疗方案(conventional oxygen therapy,COT)和无创机械通气(noninvasive ventilation,NIV)效果好,但也有其他研究表示这些氧疗方案效果类似。

一个纳入9个RCT、2093名患者的meta分析显示,和COT相比,HFNO能够减少气管插管、呼吸支持治疗的比例,但不影响病死率。但这个meta分析纳入的研究异质性较大,偏倚较多,无法进行亚组分析,因而未来需要更多的研究来对比HFNO、COT、NIV之间的疗效,研究到底哪种组合,能够降低机械通气的比例。

气管插管时候的给氧方案(插管中)

气管插管过程中最常见的并发症就是低氧血症。气管插管过程中需要做氧储备,包括:1、插管前的氧储备(预充氧);2、麻醉诱导至使用喉镜之间的氧疗(induction to laryngoscopy);3、喉镜使用至插管之间的氧疗(laryngoscopy to tracheal intubation)。在这个过程中可以使用HFNO、面罩吸氧、无创通气等设备进行氧储备。HFNO可以在插管的整个过程中都使用,但面罩吸氧、无创通气这种氧储备方式在使用喉镜的时候,需要暂停给氧。 

PROTRACH研究对比了HFNO和面罩给氧两组方式作为氧储备的疗效,研究将192名患者分为HFNO组(插管过程中持续给氧)和面罩给氧组(喉镜使用过程中需移除面罩),最终发现HFNO并不会改善插管过程中最低氧饱和度水平,但HFNO较传统氧疗能够使得更多的患者维持中等程度的氧饱和度水平。这可能是由于患者在气管插管过程中存在张口呼吸等情况,这时候如果使用HFNO,患者还是会经口吸入空气,从而降低了HFNO的疗效。

OPTINIV的研究表示,HFNO联合NIV作为氧储备方案,要优于单独使用NIV。

FLORALI2的研究将322名低氧血症、需气管插管的患者,分为HFNO组(诱导-插管过程中使用HFNO)和NVI组(诱导-喉镜阶段使用NIV),最终发现严重低氧血症的患者比例分别是:23.3%(NIV组)和27.5%(HFNO组),但P=0.39。对P/F<200的患者进行亚组分析发现,NIV优于HFNO。研究最终支持NIV是最佳的储氧方式,尤其是对于高危患者。

但要知道,在诱导-喉镜使用这一时间内,患者可能会有窒息或呼吸不足的情况,这种时候使用面罩给氧,可能会导致气体进入胃部,引起反流,导致误吸。但PREVENT研究发现,面罩给氧能够降低50%的严重低氧血症的发生率,但不增加误吸的概率。因此可见,正压通气在预充氧、诱导等阶段都有益,是很好的氧储备方式。

拔管后的氧疗方案(插管后)

保留自主呼吸、每日唤醒等措施可以减少机械通气时间。SBT是拔管的流程。有人指出,拔管后可使用HFNO和NVI来防止再次插管。

Tille等人对比了拔管后使用NIV+HFNO和单独HFNO的效果,该研究共纳入648名高危患者(年龄超过65岁或有基础心脏疾病、肺部疾病)。最终发现,NIV+HFNO能降低再插管的比例,表明高危患者、再插管高风险患者,在拔管后应当接受NIV+HFNO治疗。

有一些患者无法通过SBT,那是否就需要一直机械通气呢?Vaschetto等人将未通过SBT的患者(排除COPD、神经肌肉病变、哮喘持续状态、心源性肺水肿)予拔管处理,拔管后序贯无创,最终发现这种方案能够缩短机械通气时间,但不影响ICU住院时间。

一图总结

文字总结

1.插管前:无创通气或高流量氧疗是避免机械通气的一个措施;

2.插管中:无创通气仍是最佳氧疗方案,如果对于高危患者,可以在使用喉镜阶段(需移除无创面罩)加用高流量氧疗;

3.拔管后:序贯高流量氧疗或无创通气,能够减少再次插管的概率。

4.编者的话:虽然本文提到的研究表明,插管过程中面罩给氧不会增加误吸概率,但编者在临床中还是发现,患者充分麻醉之后,会有胃内容物涌出,误吸入打开的声门之中。个人建议在插管过程中使用可视喉镜,并将床头抬高(个人建议)。

本文转载自公众号慢慢学重症,作者我有一支去甲肾

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