休克:液体复苏中,如何判定容量反应性

休克知多少?

01、何为容量反应性

容量反应性指心脏对静脉输液的反应。容量有反应定义为通过输注500ml晶体,心输出量可以增加10%以上。当患者处于心功能曲线的上升段时,输液可以明显增加心输出量,增加氧输送,改善组织灌注;当处于心功能曲线平台段时,输液不能增加心输出量,不能改善组织灌注,反而增加左心舒张末期压力,加重肺水肿。研究显示,重症患者仅有约50%的患者有容量反应。因此,对于需要进行液体复苏的患者,正确评价患者的容量反应性至关重要。如果患者没有容量反应性,那么液体复苏就会导致组织水肿,增加血管和组织之间的距离,加重病情。由此可见,容量反应性是液体复苏的基础。但反过来,有容量反应性却不一定需要扩容补液治疗。只有临床上出现需要补液扩容的切入点比如低血压、少尿、花斑、乳酸增高等,且患者具有容量反应性,才可以进行液体复苏。

那如何评估患者的容量反应性呢?可以通过快速补液试验、被动抬腿试验、下腔静脉变异度来评估容量反应性。那如果临床无法监测CO呢?可以使用其他替代方法,比如:1.HR下降>15%;2.SBP增加>15%;3.PP增加>20%;4.Scvo2增加>5%。

在进行容量反应性判定的时候,需要保证患者除了输液之后,其他任何指标都没有改变,比如没有情绪激动、没有血管活性药物调整。

02、快速补液试验

静脉输注500ml晶体,比较输液前后心输出量的变化,如果输液后心输出量增加>10%,则定义为患者容量有反应(目前认为增厚前负荷后,心输出量增加≥15%,称为容量反应性良好)。鉴于补液后,液体会很快重新分布,因此强调补液要快。一般情况下,半小时500ml晶体液即可。如果考虑患者耐受性不佳,可15分钟输注250ml晶体液。

快速补液试验之后,可以通过监测CVP来评估患者的容量耐受性。如果患者输液之后,CVP迅速上升,说明心脏处于压力-容积曲线的垂直阶段,少量的补液就会导致压力的急剧上升,也就是压力的增加远远大于容量的增加,说明心脏顺应性差,可以通过硝酸甘油等改善心脏舒张功能。如果快速补液之后,CVP无明显上升,说明耐受性良好。

03、被动抬腿试验

即Passive legraising(PLR),通过抬高患者的双下肢,可以使得双下肢的血液回流至心脏,增加心脏前负荷。有研究证实,被动抬腿试验可以使回心血量增加300-400ml。具体方法为:基础体位为45°的半卧位,然后改为平卧位并抬高双下肢至45°,维持至少1分钟。如果被动抬腿后心输出量增加10%以上,定义为容量有反应(重申:心输出量增加15%以上,认为容量反应性良好)。

被动抬腿试验无需额外补充液体,是自身模拟容量负荷试验,前负荷增加的效应可逆。

被动抬腿试验有两个体位变化,在整个抬腿过程中,需要避免用手接触患者以免引起交感兴奋,导致试验误差(不是抬大腿,不是抬大腿,不是抬大腿)。同时强调,下肢抬高的时间需要维持至少1分钟。

如果患者在PLR期间,心率增加>10%,认为患者存在交感兴奋。

04、下腔静脉变异度

随着呼吸运动,胸腔压力的改变将引起回心血量的改变,下腔静脉的直径相应出现改变。下腔静脉直径在吸呼气间的改变称为下腔静脉变异度。当容量不足时,由于吸气引起的回心血 量增加会引起下腔静脉直径明显缩小。研究证实,当患者机械通气、无明显自主吸气努力时,下腔变度>18%定义为容量有反应; 而当患者存在自主吸气努力时,下腔静脉变异度>50%提示为容量有反应。

本文转自慢慢学重症,作者我有一只去甲肾


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