情绪激动惹大祸!症状与ACS类似,好发于老年女性的一类疾病......

既往认为TTS 患者预后良好、可以完全恢复正常。但近年来大样本研究发现,有50%的TTS患者会发生心血管并发症,TTS患者的住院死亡率与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)相似(4%至5%),主要由于心源性休克,心室破裂或恶性心律失常。

Takotsubo综合征(TTS)最早于1990年由日本学者Hikaru Sato报道。通常是由强烈的情绪或身体压力引起的,主要特征是伴有可逆性左室心尖球囊样改变。

图1  历史上的日本章鱼篓(左)。首例报道的Takotsubo综合征左心室图。

Takotsubo综合征急性期的舒张期(A)和收缩期(B)。

发病两周后(C和D)左心室壁运动异常恢复。

其临床表现与急性冠脉综合征(ACS)表现类似,具有胸痛或呼吸困难的症状,心电图表现为ST段抬高或压低、T波倒置,并伴有轻中度心肌酶学升高。

目前已经从最初认为的一种相对罕见的疾病(既往未被诊断)逐渐成为一种较常见的心力衰竭综合征。

既往认为TTS 患者预后良好、可以完全恢复正常。但近年来大样本研究发现,有50%的TTS患者会发生心血管并发症,TTS患者的住院死亡率与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)相似(4%至5%),主要由于心源性休克,心室破裂或恶性心律失常。

因此,该综合征已经引起广大心血管医师的重视。

流行病学

尽管TTS最初是在日本发现,但如今TTS已经在世界范围内广泛报道,在欧洲和美国,至少和亚洲人口中一样普遍存在。

在亚洲和西方疑似ACS的患者中,有1%-2%观察到TTS。然而,尽管在过去十年中报告的病例数量急剧增加,但在西班牙裔人和非裔美国人中,TTS似乎相对罕见。

尽管该综合征可以发生在各个年龄段和不同性别中,但大约90%的TTS患者是女性,年龄多大于50岁,通常在65至70岁之间。

有研究显示,夏季特别是7月以及早晨,TTS发病率更高。TTS的昼夜节律变化,其早晨高峰可能与早晨肾上腺素儿茶酚胺应激诱导的释放有关。

TTS分类为原发或继发(后天)性疾病。在原发性TTS中,急性心脏相关症状是寻求急诊医学治疗的主要原因。在继发性TTS中,该综合征发生在已经接受药物或手术治疗住院的患者中。

目前认为原发性TTS患者的预后相对较好,但是继发性TTS患者的预后较差,可能是由于共存有其它疾病有关。

发病机制

TTS的确切病理生理机制尚不完全清楚,但有大量证据表明交感神经刺激是其发病机理的关键因素。

在大多数情况下,可识别的情绪或身体应激事件诱发该综合征,而TTS与儿茶酚胺过量(例如嗜铬细胞瘤、中枢神经系统疾病)和特定大脑区域激活相关。

增强交感神经激活有多种潜在病理生理效应,包括斑块破裂、多支心外膜血管痉挛、微血管功能障碍、儿茶酚胺的心肌毒性作用以及心肌存活途径的激活。

临床特点

TTS是一种急性获得性心脏综合征,其特征是短暂性左心收缩功能不全超出单一心外膜冠状动脉供血区域,血肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶升高幅度与心电图(ECG)广泛导联改变不相称。

在TTS急性期,由于心室扩张导致血清心脏利钠肽(BNP)升高。这些特点使TTS与ACS的鉴别具有挑战性,因为不仅临床症状而且生物标志物以及两种情况的超声心动图和ECG结果都非常相似。

与ACS表现类似,TTS患者通常会因急性胸痛、呼吸困难、心悸、出汗和恶心甚至充血性心力衰竭到急诊就诊。

虽然比较罕见,也可能会出现由于肺水肿、心脏骤停、心源性休克和严重的室性快速性心律失常引起晕厥或晕厥前兆。

在TTS急性期,对于95%的病例中出现心电图异常,通常表现为ST段抬高或压低、深倒的T波,以及QT显著延长。然而,仅依靠心电图尚不足以将TTS与STEMI区别开。少数患者也可能表现出完全正常的心电图。每天进行心电图检查监测心电图演变对患者风险分层很重要。

经胸彩色多普勒超声检查可能是诊断TTS、评估左心室(LV)功能和形态以及识别并发症的第一步。

它也可以方便的监测TTS恢复过程。这种诊断方法可以区分TTS亚型,见图2。

 实际上,已经描述了一系列不同的TTS解剖学变异。除了经典的心尖球形改变,心尖和心室收缩运动减弱以及基底过度收缩(发生在50%至80%的TTS病例中)外,还应观察到另外两个变异:表现为心尖过度收缩的倒转章鱼娄或基底变异型;特征为心室中段运动减弱伴有心尖和基底部过度收缩的左心室中段变异型,见图2。

图2. TTS的解剖学变异。

(A)心室造影显示心室中部变异(A和B);倒转的TTS(C和D)和典型的心尖TTS(E和F)的对应舒张末期图像(上方)和收缩末期图像(下方)。

(B)心脏磁共振(CMR)显示典型心尖TTS(上排)、心室中部变异(中排)和倒转的TTS亚型(下排)的对应急性舒张末期(左),急性收缩末期(中心)和随访时收缩末期(右)图像。

(C)LV和RV心尖运动减弱的双心室受累。

白色箭头突出显示在收缩末期的四腔心切面上运动减弱的区域。

诊断标准

TTS的诊断通常较为困难,因为其临床表型如症状、ECG变化和生物标志物方面可能与急性心肌梗死相似。

TTS的诊断标准较多,本文总结了较为公认的几个诊断标准供大家参考。

最早的是2004年梅奥诊所诊断标准,之后经过2008年以及2014年修订,2014年修订版见下表1。

2007年日本Takotsubo 心肌病研究小组发表了TTS诊断标准,见表2。

2014年Takotsubo意大利网络组修订并公布了TTS诊断标准,见表3。

2015年,ESC发表了TTS的诊断标准,见表4。

目前,对于TTS的最新国际诊断标准是2018年ESC发表的Inter TAK诊断标准,见表5。

 表1  2014梅奥诊所诊断标准

表2  2007日本Takotsubo心肌病研究小组诊断标准

表3  2014年意大利网络组诊断标准

表4  2015年欧洲心衰协会诊断标准

表5  2018年Inter TAK诊断标准

治疗及预后

目前,尚缺乏有关TTS治疗的指南,因为在该人群中未进行任何前瞻性的随机临床试验。

因此,现有的治疗策略基于临床经验和专家共识。对于TTS的治疗分为急性期治疗和长期治疗。

急性期治疗

合并心源性休克的TTS患者,特别是有典型心尖球囊样改变的患者,应迅速评估左心室流出道梗阻(LVOTO)的存在,这种情况约占20%。

最近研究发现,在TTS中使用Ca2+增敏剂左西孟旦较安全,具有一定疗效。

此外,β受体阻滞剂可能会改善LVOTO,但禁用于伴有LVEF减低、低血压和心动过缓的急性或严重的心力衰竭患者,在QTc>500 ms的患者中应谨慎使用。尽管证据尚未得到证实,合并LVOTO的TTS患者使用伊伐布雷定可能会获益。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)可能会促进左室功能恢复。

肺水肿患者应使用利尿剂。此外,在急性心力衰竭的情况下,硝酸甘油还可以降低左室和右室的充盈压力和后负荷。

但是,在合并LVOTO使用硝酸甘油会加剧压力梯度,因此在这种情况下应避免使用。

在急性期应谨慎使用QT间隔延长药物,因为这会诱发尖端扭转型室性心动过速、室性心动过速和室颤。

长期治疗

即使在倾向性匹配后,使用ACEI或ARB仍可改善1年随访时的生存率。相比之下,没有证据表明使用β受体阻滞剂有任何生存益处。

此外,在使用β受体阻滞剂的患者中,有三分之一的患者在治疗期间出现了TTS复发,提示其他受体,例如α受体可能更为广泛的参与了冠状动脉微循环功能调节。

TTS患病的复发率相对较低,因此进行药物预防复发的随机试验具有挑战性。

没有发现院外使用β-受体阻滞剂能减少TTS复发,而ACEI和ARB的使用与复发率较低相关,但需要在进一步的队列中进行验证。

如果伴有冠状动脉粥样硬化,则应该使用阿司匹林和他汀类药物。由于TTS主要发生在绝经后,对于反复发作TTS的女性是否补充雌激素存在争议。

TTS患者合并精神病(如抑郁症、焦虑症)较常见,这些患者可能会从心理康复中受益,抗抑郁药或其他药物在这类精神病患者是否具有临床益处仍具有争议。

预  后

最初认为TTS是一种预后良好的疾病,但几年来观察表明,TTS与ACS患者的心源性休克和死亡率接近。

虽然多数TTS是可逆的,但急性期大约五分之一的患者会发生血液动力学和电活动不稳定引发严重的住院不良事件。

因此,需要密切监测和对不稳定的TTS患者进行早期诊断,并对其进行分层诊断,以便进行适当的分类诊治。

预测院内不良结局的参数包括:躯体触发、急性神经或精神病学疾病,初始肌钙蛋白> 10倍上限和入院左心室射血分数<45%。

此外,男性患者的死亡率和主要不良心脏和脑血管事件的死亡率增加了三倍,而危重症患者的发病率更高疾病。并发症包括心源性死亡、泵衰竭(Killip 分级> II级)、持续性室性心动过速或室颤和房室传导阻滞等。

展  望

随着近年来的不断深入研究,对于TTS的认识有了明显的进展。但同时也发现,TTS的异质性要比以前认为的高得多。

TTS最初被认为是一种预后良好的疾病,但近年的研究表明,TTS的发病率和死亡率与ACS相当。

TTS可以影响情绪激动诱发绝经后的女性其它方面,除典型的心尖球囊样改变外还存在其它类型。

而且,更为重要的是对于TTS的潜在病理生理学仍有待进一步研究明确。

参考文献

[1] Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. 2018;39(22):2032-46.

[2] Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J. 2018;39(22):2047-62.

[3] Lyon AR, Bossone E, Schneider B, et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016;18(1):8-27.

[4] Dawn C Scantlebury, Abhiram Prasad. Diagnosis of Takotsubo cardiomyopathy. Circ J. 2014;78(9):2129-39.

[5] Kawai S, Kitabatake A, Tomoike H. Guidelines for diagnosis of takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. Circ J. 2007;71(6):990-2.

[6] Parodi G, Citro R, Bellandi B, et al. Revised clinical diagnostic criteria for Tako-tsubo syndrome: the Tako-tsubo Italian Network proposal. Int J Cardiol. 2014;172(1):282-3.

本文转载自中国医学论坛报今日循环,作者中国医学论坛报今日循环


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