致产房│八字方针 之 肩难产

肩难产通常是难以预料、难以防范的一个产科急症。



 


八字方针 之 肩难产



 


预见

肩难产一般是指当胎儿下降时其前肩嵌顿在耻骨联合上方,也可能是胎儿后肩嵌顿于母体骶骨岬。据报道,在头先露阴道分娩中,肩难产的发生率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别可能是由于研究人群的差异性、不同的实施者对肩难产的定义不同而造成。

肩难产通常是难以预料、难以防范的一个产科急症。由于胎肩不能够自然娩出,可能导致各种母胎损伤并发症。

臂丛神经损伤是最严重的新生儿并发症之一,发生率为2%~16%。幸运的是绝大多数患儿神经功能可恢复正常,只有约10%的患儿出现永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经损伤都和肩难产有关,临床统计数据显示,约1/3的臂丛神经损伤与肩难产无关,有4%的臂丛神经损伤见于剖宫产后[1]。与肩难产有关的损伤还有锁骨骨折、肱骨损伤等。胎儿肩-头比例或者肩-胸比例增加与肩难产密切相关,也成为胎儿机械性损伤的一个重要机理。

从病理生理学角度,胎头娩出后,胎肩嵌顿在母亲耻骨联合上方,导致脐带受压,脐带血流中断,出现胎儿宫内窘迫、窒息、胎粪吸入,更严重的可出现新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238例阴道分娩合并新生儿窒息的研究结果表明,无论母亲是否有糖尿病,新生儿窒息在肩难产中更为常见[2]。

产妇的并发症则以阴道撕裂伤、严重产后出血及子宫破裂为主。一个对236例肩难产的研究发现:产后出血的发生率是11%,Ⅳ度会阴裂伤的发生率是3.8%[3]。

总体上说,虽然目前已知一些肩难产的高危因素,但肩难产仍不能被准确预测与预防。也就是说,医护人员需要在知晓肩难产高危因素,及早发现高风险分娩病例的同时,还需要预警并时刻准备肩难产的应急处理。




 


预防

1,常见危险因素:

a-产前因素:

  • 新生儿体重:最为相关。其发病率随胎儿体重增加而增加[4]。新生儿体重在4,000~4,500g的肩难产发生率为3~10%;>4,500g的,发生率为8~24%;但50%的肩难产发生在<4,000g的新生儿[5]。

  • 糖尿病:患有糖尿病孕产妇肩难产的风险特别高,因为胎儿出生体重大,胎儿胸部和头部的比例比未患糖尿病孕产妇的胎儿高。未患糖尿病孕产妇估计胎儿体重>5,000g、患有糖尿病孕产妇估计胎儿体重>4,500g者肩难产发病率高;怀疑高出生体重、产程异常和器械助产阴道分娩三者组合的肩难产风险可达21%[6]。

  • 既往有肩难产史:此次妊娠肩难产发生率为1%~16.7%,而一般产科人群的发生率<1% [4]。

  • 其他:还包括肥胖、过期妊娠、男婴、高龄、妊娠期体重增加过多等因素。

b-产时因素:

  • 器械助产阴道分娩。

  • 产程异常/产程停滞。

2,择期剖宫产与引产:

怀疑巨大儿的孕妇,并不是择期引产或者剖宫产的指征。鉴于上述情况,UpToDate 和美国妇产科医师学会的结论归纳成下述三种择期剖宫产指征(2C级证据水平)[4, 7]:

  • 妊娠期糖尿病孕妇,估计胎儿体重>4,500g;非糖尿病孕妇,估计胎儿体重>5,000g。

  • 当胎先露在坐骨棘平面以上需要产钳助产阴道分娩和估计胎儿体重>4,000g。 

  • 有肩难产病史,尤其有严重新生儿产伤史的孕妇。

在妊娠39周,估计胎儿体重为巨大儿(体重>4,000g)的孕妇选择性引产是合理的,继续观察也是合理的。因为妊娠39周引产所致的肩难产及并发症高于妊娠37周或38周引产的产妇,但在妊娠37周或38周引产的新生儿并发症则高于前者,如高胆红素血症和呼吸系统问题。约50%的肩难产病例并无明确的危险因素,产前预测肩难产价值很低(<10%),包括骨盆测量结果和胎儿体重在内,两两危险因素结合的预测价值也不例外。对这些孕产妇综合评估胎儿体重、孕周、孕妇血糖耐受能力及上次新生儿损伤程度后,应向孕产妇本人及家属说明择期引产或剖宫产的利弊,并告知肩难产预测、预防的不确定性。(国内巨大儿不是引产指征,巨大儿也要41周引产)

3,超前分娩镇痛:

提供最佳分娩镇痛的同时,使用目前提倡的大容量超低/低浓度局麻药混合阿片以加强镇痛、减少运动阻滞的第二产程椎管内分娩镇痛。完全松驰的骨盆将有利于胎肩的娩出,如遇到肩难产,更容易将娩出的胎头再推回到子宫内。

对于具有巨大胎儿的孕妇,应实施超前分娩镇痛,随时准备即刻剖宫产。

4,团队模拟训练:

由于肩难产是一个高危/低频率事件,团队模拟(实景)训练是一个有效的准备方法。研究发现模拟训练可改善沟通、促进各种手法的熟练使用、保证全面的事件记录[4],可改善母婴结局,更好地处理肩难产,减少肩难产的并发症。




 


预警

在胎头娩出后,常规手法牵引难于娩出胎儿肩部,需要使用额外的产科辅助手法协助娩出胎儿肩部时,常诊断为肩难产。胎头嵌顿于母体会阴(龟缩征)是肩难产的典型表现,但非诊断指标[4]。

因为肩难产诊断预警的困难性,产房的多学科应急反应应该被“过度”报告,以获得提前量,避免反应的不及时。




 


应急

必须清楚地认识到,产房多学科团队医疗与安全体系是有效处理肩难产的最根本保证。肩难产团队合作处理原则:发生肩难产后不要慌乱。首先启动即刻剖宫产模式,呼叫产科医生、助产士、麻醉科医生和儿科医生到场。

尽管不同临床情况下肩难产的处理方式不同,但一些系统的临床管理途径可用于应对各种肩难产。无论采用何种手法及处理方法,母亲与婴儿的并发症还是不可预测,也可能在所难免。通常在初步牵引未成功娩出胎儿肩部时即可做出肩难产的诊断。在肩难产事件发生时,有效沟通非常重要,需记录肩难产诊断的时间和完成分娩的时间,要求额外的护士、产科医生以及麻醉科医生的支援[4]。




产科

按程序采取不同的手法娩出胎肩:

Leg→Pressure→Arm

1)屈大腿法(Legs, McRoberts手法):

  • 屈曲产妇双腿贴近腹部是处理肩难产的首选方法。在松解嵌顿的胎肩或者减少母婴并发症时,没有循证医学的数据表明哪种手法更为优越。但是建议首先实施McRoberts 手法似乎更合理。

2)耻骨上加压法(Suprapubic pressure):

  • 在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩,向后下加压,结合屈大腿法可以成功解除大多数的肩难产。

3)牵后臂娩后肩法(Delivery of posterior arm):

  • 手沿骶骨伸入阴道,进手困难则行会阴切开。胎背在产妇左侧用左手,胎背在产妇右侧用右手。沿胎儿后上肢到肘部。如果肘关节呈屈曲状态,可抓住前臂或胎手,经胸前娩出后臂;如果肘关节处于伸直状态,在肘窝处用力使肘关节屈曲,然后抓住前臂或胎手娩出后臂,屈曲肘关节是防止肱骨骨折的关键。此方法是处理肩难产的最有效的方法[8]。

4)胎头复位法(Zavanelli):

  • 如果牵后臂娩后肩法失败,下一步如何处理没有共识,其他手法的成功率都不高。可选择胎头复位法(Zavanelli法),将胎头复位于产道或宫腔内然后行即刻剖宫产。方法选择应根据胎儿情况、家属要求、医生经验和医院条件而定。此时,胎儿多有严重并发症。

5)美国很少采用断胎儿锁骨的方法,也不用产妇耻骨联合切开术:

  • 因为这会大大增加产妇的宫颈阴道严重裂伤、子宫破裂、尿道损伤以及膀胱损伤的发生率[9, 10]。



麻醉科

紧急反应,加入抢救团队。一旦启动即刻剖宫产,有硬膜外导管的给予3%氯普鲁卡因20mL硬膜外推注,同时快速转运产妇到手术室。没有硬膜外分娩镇痛的,快速诱导全麻剖宫产[见下文微信链接][11]。



新生儿科

听到紧急呼叫,奔赴产房,随时做好新生儿复苏的抢救准备[7]。



参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics & Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜,王芸,蔡贞玉,胡灵群. ACOG178号指南:肩难产问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at http://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-at-risk- pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zavanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50. 

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群,陈凯,林锦,刘宇燕,梁刚,潘皓瑜. 致产房│八字方针 之 即刻剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中文引用|郑勤田,胡灵群,李成付,刘宇燕,梁刚,蔡贞玉. 致产房│八字方针 之 肩难产. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文引用|Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia.  J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.


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