“病毒风暴十分钟”--新冠肺炎的一次气管插管

如何积极给予新冠肺炎患者有效氧疗?


2019年出现的新型冠状病毒是从未在人体中发现的冠状病毒新毒株,主要累及人体肺部组织,新冠肺炎患者常见症状有发热、乏力、咳嗽、气促、呼吸道感染等,重症患者可出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合症和多器官功能衰竭,维持患者肺功能和血氧饱合度(SaO2)成为基本的治疗手段。


如何积极给予新冠肺炎患者有效氧疗?鼻导管吸氧、面罩给氧可以改善轻症患者症状;而经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气(气管插管)、肺复张以及体外膜肺氧合(俗称ECMO)等被用来挽救重症患者生命。在众多氧疗手段中,气管插管呼吸机支持治疗是最为有效的方法,进行有创机械通气是危重症患者最重要的“生命线”,而疑似或轻症患者也可能由于通气和手术需要进行气管插管。


气管插管是麻醉医生日常工作必备技能。不管是全麻插管控制气道,还是急救插管建立气道,对麻醉医生来说,都能轻松自如的应对。然而,每天重复数次对麻醉医生来说最是普通的一项操作,又为何在新冠疫情的重症患者救治中,被描述为一种近似送死的行为?为患者实施气管插管治疗的麻醉医生,又为何被称为“插管敢死队”呢?


 


这是因为进行插管操作的麻醉科医生必须面临一次与患者呼吸道分泌物直接接触的高风险职业暴露。目前已知新冠病毒的传播方式主要为接触和飞沫传播。病毒感染者的唾液、呼吸道分泌物或飞沫通过咳嗽、喷嚏、说话和唱歌等方式,从口腔和鼻腔释放。与感染者一米内的接触,都称为“密切接触”,极具感染性,极为危险;另一种飞沫传播即气溶胶,也是病毒通过口腔和鼻腔释放的气体产生。国内的分析发现,78%-85%的新冠病毒剧集性感染来源于飞沫和密切接触。麻醉医生在进行气管插管操作的过程中,需要非常近距离的贴近患者面部,通过喉镜打开口腔,寻找声门,将气管导管送入气道,再拔出气管导管管芯,给气管导管壁上的气囊充气并固定导管。


在手术全身麻醉时,插管前会给予患者镇静镇痛肌肉松弛等药物,用来减少患者插管时的呛咳和不适,顺利完成插管。常规平静的麻醉插管操作需要30-60秒时间;在急救插管和出现呛咳时,需要3-5分钟的操作时间;在插管条件不佳的困难气道插管和无肌松的镇静插管时,则需要更长的时间。当面对因病痛和惊恐而焦躁的新冠肺炎患者时,穿着全套隔离装备进行插管的麻醉医生不仅由于视野和操作动作受限,更会由于患者呛咳延长插管操作时间。即使给予患者药物平静插管时,每一位麻醉医生都会在寻找声门时感受到自口腔和呼吸道的气流扑面而至;如果患者出现呛咳时,声门快速短暂关闭,呼气肌迅速收缩,使得胸腔、肺内及腹压急剧增大,然后声门突然打开后,气体便从肺内冲出,将呼吸道内的异物或分泌物排出。咳嗽吸气时会比正常呼吸时多吸入五倍以上的空气,肺部压力增加20倍,咳嗽时喷出的空气气流速度可达每小时160.09km,与高铁车速相当,最远可达8米,产生可在房间内停留10分钟的小飞沫。

 

 


有研究发现,每次咳嗽会产生3000个飞沫,产生一次包含近20000个病毒颗粒的气流。而足够多量的病毒,会使免疫人群难以躲过被感染的命运。


因而,在每一次新冠肺炎的气管插管中,麻醉医生必须身穿防护服主动正面接受一次时间长达约10分钟、总数约2000000个以上的高浓度“病毒颗粒风暴”轰击,稍有差错便会导致感染。这对医生而言,需要承受技术和心理双重巨大考验。


 


也正是他(她)们无畏的冲锋和无数工作在第一线的医务工作者忘我的奋斗,才能将我国新冠重症患者的死亡率控制在22%,远低于世界水平的50%。


向那些逆行奋进的时代英雄们致敬!


作者:张弩,硕士,主治医师,毕业于东南大学医学院,现任复旦大学附属闵行医院

麻醉科主任助理、科研干事、上海市闵行区麻醉质控组秘书。

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