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恩泽医疗:7年改进不良事件数提高至近10倍的秘诀

原创 文/康玥 2018-06-07 08:32:00 来源:中国网医疗频道

台州恩泽医疗中心(集团)聚焦安全文化的组成元素,基于医疗安全(不良)事件报告系统,构建患者安全文化。

台州恩泽医疗中心(集团)(下称恩泽医疗中心)于2005年实施警讯事件报告制度,2009年基于中心的质量发展战略,建立医疗安全(不良)事件(由医疗管理不善而非病人基础条件引起的伤害)报告系统(Adverse  Events  Reporting  System,简称AERS)。对上报不良事件汇总系统进行分析,针对安全评估及调查中获得的信息,以问题为导向,围绕物质文化-制度文化-精神文化洋葱模型 ,运用六西格玛、A3、1+3质量改进模式,负性事件同行评议等方法,实施质量和安全系统性改进,构建患者安全文化。

 

物质-制度-精神洋葱模型

以物质文化建设为基础,增强安全识别度

恩泽医疗中心通过分析上报事件,发现不良事件的发生与医疗设备设施、环境状态有关,因此围绕就诊环境安全,定期更新基础设施。投入600多万元,对双向供电专线进行改造,确保用电安全;推进无障碍医院建设,优化医院诊疗流程,为患者、员工提供安全的诊疗场所。

恩泽医疗中心还参评HIMSS认证,开发处方点评系统,引入全自动口服药包装机、自动发药系统,运用PDA进行患者身份识别,从系统和源头上保障用药安全;并实施设备预防性维护,避免设备非计划故障,使诊疗服务处于可控和在控状态。

以制度文化建设为支撑,构建安全保障线

一、第一时间识别、评估、解决潜在的安全问题

恩泽医疗中心运用整体思维、动态思维、闭合思维系统策划AERS报告和学习系统,建立完善的上报、识别、响应、评估、分析、反馈、跟踪、分享系统。实现一旦报告,系统自动触发提醒短信,相应处理小组成员可立即查看处理。在评估环节,系统将上报事件按严重程度、发生频度进行严重度分级矩阵(SAC Severity Assessment Code)分析,自动形成极高风险、高风险、中风险、低风险四个等级,针对不同分级采取行动对策。在解决问题环节,系统对极高风险、高风险或频发事件开展根因分析,自动提醒当事科室主任或护士长,于15个工作日内在AERS上反馈整改报告,由相关部门对改进成效进行“红黄绿卡”可视化评估指导。

AERS系统中开设反馈交流与分享学习专栏,收集和传递来自一线员工不良事件“1+3”质量改进成果,使分散改进案例信息集成化,通过内部知识分享交流,识别最佳实践,进一步推广和应用,避免类似不良事件,构建更加安全的医疗服务系统。

二、非惩罚报告,创造公正安全文化

恩泽医疗中心根据医疗安全事件性质严重度,将不良事件分为强制报告(Ⅰ级、Ⅱ级不良事件)、自愿报告(Ⅲ级、Ⅳ级不良事件)和免责报告(指当事人或科室遵循医疗常规,仍发生医疗意外情况,并已积极采取有效措施的事件)。同时AERS遵循自愿性、保密性、非处罚性原则,杜绝了惩罚性环境、管理者态度等阻碍员工报告不良事件的现象。恩泽医疗中心鼓励患者、社会各方参与医疗安全,开设院外人士报告系统,患者等相关方在网上可以直接报告安全隐患,旨在最大限度收集安全信息。

三、管理者参与,提升组织内部信任

恩泽医疗中心制定院领导、科主任《不良事件管理理想行为》,规范院领导、部门主任不良事件管理。由值班院长每天夜查房时对当天上报的不良事件进行现场跟踪,指导科室进行整改,并追踪落实有效性。院长或分管院长一旦接获极高风险事件立即开展实地调查,于一个工作日内提出处理意见,指导相关部门分析整改,每月对上报不良事件进行系统性回顾,提出前瞻性防范措施。

四、病人的力量,质量改进源动力

恩泽医疗中心利用多种途径开展鲜活、易懂的患者健康教育,住院患者通过健康恩泽APP“住院管家”和健康教育手册,可了解到每天的治疗内容和注意事项。在全院推广本地化的“安全医疗五步法”,把患者视作医疗过程中的关键伙伴,鼓励患者说出在用药、手术和获取检查检验结果等过程中的疑虑。

 

恩泽医疗患者中心真北图

五、关注职工安全,改善执业环境

恩泽医疗中心通过实施职业健康安全管理体系,关注职工执业环境,将高温、噪声、生物、放射和建筑安全等问题列入职工安全目标,明确标准,提供资源,精心组织,以保证和不断改善职工工作环境。加强对职工休假、超长时间上班和带病上班的管理和监控,如工作人员预计会发生超长时间工作时,可向部门负责人提出中止工作请求,在不影响病人治疗的情况下,恩泽医疗中心将协调资源给予解决,控制劳动负荷。确保安全的人员,在安全的环境中,执行安全的医疗。

以精神文化建设为核心,让“一次做好”成为习惯

精神文化是推动患者安全文化的核心,恩泽医疗中心通过精神文化的建设,更好推进物质文化和制度文化建设,形成良性循环,构建患者安全文化。

恩泽医疗中心注重标准引领质量提升。采用系统脆弱性分析工具,对频发事件运用FMEA,对每个环节输入人、机器、方法、材料、环境等因素开展失效分析,识别和评估可能对安全、健康、环境和信息系统等造成潜在影响的薄弱环节,以采取积极的防范措施。建立清晰、公正、透明的安全隐患应急程序,如《火灾应急处理预案》《台风应急处理预案》《停电、停水应急处理预案》《传染病处理预案》《大批伤员处理预案》《放射事故应急处理预案》《信息系统故障处理预案》等,制定演练计划,定期组织预案演练,针对演练中存在的问题,对预案进行持续改进。

质量文化一次做好,不害怕错误、不接受错误、不放过错误,一次做对,避免双重标准。恩泽医疗中心于2009年明确提出患者安全目标“一项一项过,一个科室一个科室通”零容忍推进策略,成立患者安全目标项目组,制订《患者/职工安全评价指南》及配套的相关制度近50余项,开展患者安全认证活动,回顾流程和持续改进,确保患者安全活动深入到医疗服务全过程。恩泽医疗中心持续更新标准及制度,目前已更新4个版次。

群策群力 全员参与

恩泽医疗中心于2005年开展“我有金点子”合理化建议主题活动,倡导职工在方便患者、细节服务、质量管理方面提出建设性的改善意见或构思。收到合理化建议137291条,采纳建议307290条;自2009年,根据年度工作主题,制定指导原则及目标,围绕全员、全过程、全方位参与开展质量月主题活动,如“钉钉子”,“打马虎”,“拒绝差不多”等。共搜索安全隐患事件9075起,鼓励职工主动认领解决安全隐患事件,形成you see you act(持续改善从我做起)的质量安全文化,让“患者安全的小船,不再说翻就翻”。2010年以来,又开展学习月活动,营造学习氛围,引导干部职工学以致用、活学活用,在工作中学习、在学习中工作,共提交读书心得5910篇,实践项目4274个,分享好文好书好图好歌10364篇。

恩泽医疗中心还开展优秀患者安全改进案例征集评选活动,共征集患者安全典型改进案例242项,评出优秀项目60项给予物质和精神奖励,重在推广最佳实践案例,倡导快速学习,分享成功。

近三年来,恩泽医疗中心每年上报不良事件超过4000件(每百张床位年上报不良事件近150件)。通过微信等自媒体方式向职工、病友发布“恩泽十大患者安全关注事件”,从错误中学习,年改进重点不良事件近500起,如针对沟通导致医疗不良事件,推行SBAR沟通模式,建立规范化信息沟通程序,正确及时传递关键信息。较好地实践了从错误中学习,在改进中成长,持续地改进的氛围日趋浓厚。

通过上述努力,恩泽医疗中心不良事件报告数量从2010年1183起上升至2017年的5210起(其中Ⅳ级不良事件即隐患类事件成为主要报告内容),不良事件改进从2010年133起提高到2017年的1108起,不良事件漏报从全年104起下降到7起。职工安全意识、质量意识、参与管理意识已经形成,患者安全文化蔚然成风。

恩泽医疗中心2010-2017年不良事件报告和改进例数

恩泽医疗中心强制报告不良事件漏报例数

恩泽医疗中心AERS获计算机软件著作权,并已在医联体医院及省内外15家医院推广应用,旨在指导基层医院建立不良事件报告系统和医疗风险防范体系,保障医疗安全。近三年来,10余项不良事件改进案例获中国医院协会优秀案例,发表相关文章50余篇,患者安全实践得到国家、浙江省卫生计生委认可,2016年被授予浙江省“质量和安全培训基地”。

恩泽医疗安全管理的成功经验,说明管理者的行为是患者安全文化形成的关键,非惩罚性报告是患者安全文化建立的基础。管理层需要改变管理模式,将过多精力集中在人的问题,忽略系统的改进,不利于持续改善文化的建立,还可能导致员工担心受罚,不报告不良事件。及时发现事故隐患或危险状况,为医疗安全整体系统功能完善提供决策性支持、改进的空间和方向,传播安全信息,分享经验教训,固化机制,关闭类似事件,营造“人人讲安全,人人为安全”的质量安全文化氛围,是促进患者安全文化建设的有力保障。

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