院长书记呼吁:推广医保总额包干,千万别忽视4个前提!

能有效降低医保超支风险已成业界共识。但其能否成为撬动改革的支点,仍取决于医共体建设的完善程度和科学的分配原则设计。

挥汗如雨锻造紧密型医共体3年多,福建省三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯把个中殷切体会分享给了其他57位国家医共体智囊团团员。

6月末,在国家卫健委基层司主办的医共体专家线上会议上,杨孝灯向与会的卫健官员、学协会人士、高校教授发出感叹:“建立县域健康管护组织,必须具备两个条件,一是建立紧密型医共体,二是县域医保基金实行总额包干。”

千里之外,广东省阳西县总医院总院长洪家文的谋划与杨孝灯的体会遥遥呼应。洪家文计划,将医共体实行医保总额包干后剩余的一部分资金,用于县域公卫服务,初步摸底本地居民健康素养基线水平,为日后医共体县域健康管理服务提供考核激励依据。

“医共体内要想真正做到以健康为中心的运营模式,不管是有钱地区还是没钱地区,都必须推行医保总额预算管理。”洪家文的语气很坚定。

什么是医共体医保总额预算管理?其为什么会有如此功效?

01

打破传统支付弊端

中国县域卫生在调研中发现,针对医共体医保总额预算,官方并没有明确定义。而从各地的探索来看,业界均会提到8个字——“总额预算、结余留用”。

从业内普遍做法来看,“总额预算”,即医保部门将区域内募集到的医保资金扣除一部分后,全部打包给医共体使用,由医共体为区域内参保人产生的基本医疗保险费用负责,其典型做法是三明市尤溪县。在该县,市里将该县募集到的基本医疗保险基金预留一部分用于大病保险和精准补偿之外,剩下的资金全部打包给尤溪县总医院。患者在医共体外医疗机构,包括民营医疗机构和县域外公立医疗机构就医产生的报销费用,从打包给医共体的总额预算中扣除。剩下的医保资金结余由医共体分配,部分可纳入医院医务性收入,用于计算医院工资总额。

有医保人士指出,县域内实行“医保总额打包付费,结余留用”的措施,打破了以往针对单个医院实行医保总额限制管理的弊端,有利于纠正区域内各医疗机构为争夺医保资金而发声的基金滥用问题。该人士表示,“以前,医保部门是参考上一年医院医保花费额度,进行相关增长系数调节后,给医院划定医保定额。分配完医保额度后,医院就想办法花完属于自己的份额,超了以后就容易推诿患者。有时候,医保部门明明知道是医院推诿了患者,但没有办法。这种支付方法后来被证明是非常失败的。”

有来自医疗机构的管理者也表示,医保不包干的情况下,确实存在医疗机构对医保基金你争我抢的情况,把医保“好吃”的份额“吃掉”,而把超标后的患者往上送。让患者折腾,交费多,对医保基金也不利。

图源:图虫创意

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从源头上杜绝过度医疗

前述医保管理人士,与传统总额限额相比,施行“结余留用”会从机制上调动起大家从内心深处想省钱的积极性。“以前结余资金是给医保局省,而现在则是给自己省。”某医共体牵头机构负责人的反应从侧面印证了医疗机构对此支付方式的欢迎程度。

有管理者分析,施行总额预算后,对医共体而言,要想节省医保资金,主要有两条路可走。一是通过内部管理,控制医疗机构成本;二是做好健康管理,让辖区内的患者少生病不生病。洪家文分析指出,对于前者而言,在传统的由医保部门主要监管医保基金的情况下,由于医保部门人员少,很难深入到医院做更科学的监督。只能以偏概全,以点带面。而由医共体来进行总额预算管理后,有助于医共体内部从源头上杜绝大处方、大检查以及各成员间你争我抢的恶性竞争。

此外,在洪家文看来,通过控制成本的方式,提高医保资金使用绩效,是治标之策。而做好区域内百姓的健康素养提升,做好健康管理才是减少医保支出的根本。杨孝灯也表示,这也是施行医共体医保总额打包付费的本质意义——为县域百姓的健康找到了责任主体。

“在紧密型医共体的基础上实施医保总额包干,相当于是把几乎所有的人财物资源都给了医共体牵头医院。那么,牵头医院就要为县域健康担当起主体责任,在基本医疗方面保证不过度医疗,合理检查、合理用药、合理治疗,医防并重。”据杨孝灯介绍,在尤溪县,实行医保总额包干后,总医院会根据健康教育行为形成指标、医保基金使用指标、医疗行为改变等指标向医共体成员单位分配结余资金。像高血压、糖尿病的管理率、控制率、达标率、并发症发生率等都会影响到医保基金的分配额度。

洪家文也表示,医共体医保总额预算管理是保障医疗服务模式从以治疗为中心向以健康为中心转变的保障和动力。“如果把医共体各医疗机构比喻为车队,那么,医保总额预算就是汽油,是让车队各成员充分团结协作的纽带。”杨孝灯形象地比喻。

03

四个前提条件

不过,有业内人士向中国县域卫生表示,医共体总额预付要想达到预期目的,助力实现健康县域,必须满足四个前提条件。

其一,区域内最好只有一个医共体(医联体)。“如果区域内有两个以上的医共体,医共体间还是会互相竞争,这同样会造成医疗资源和医保资金的浪费。大家忙着争夺医保资金,而一些包括基本公卫、公办村卫生室管理、慢病管理等对大健康有利的行为,则没有人愿意去做。”杨孝灯表示。

其二,医共体要真正做到紧密型。“医共体内各医疗机构要是一家人的关系,先把这个架构搭好,再推总额预算包干会更科学一些。否则,如果大家只是表面上的统一,即使实行总额预算,牵头医院也很难对各成员医疗机构进行有效监督管理。”洪家文指出。

其三,紧密型医共体医保总额预算基金分配要参考一些与健康相关的指标。“成为一家人之后,如果分配还是按照原来的原则,卫生院与上级医院之间还是争工分,抢分值,那么包干与不包干相差不了多少,卫生院和上级医院之间还是竞争关系。但如果说分配能参考一些好的原则,比如多劳多得原则、单位成本效能原则、疾病预防保健原则、区域健康素养提升激励原则,那么牵头医院才有动力管好医保资金。各个分院院长们才有积极性配合做好随访、家庭医生签约、健康素养提升。”洪家文表示。

其四,医保资金既要支付医疗,也要为预防医学支出。“业内传统的观点是医保是救命钱,不能把医保资金浪费掉,但实际上做紧密型医共体,不仅要治病还要防病,做健康管理。因此,医保资金既要支付医疗,也要为预防支出。希望国家把筹措到的医保资金向这方面来支付。这样今后的医院就不再是以赚钱和治病为中心,而最终会转向以健康为中心。”杨孝灯呼吁。

04

超支不补或胜于超支分担

此外,施行医保总额预算,在“结余留用”之外,业内常有争议的一点是“合理超支分担”与“超支不补”。究竟哪一种更有利于紧密型医共体的推行呢?

杨孝灯从实践出发表示,前一种——超支不补或是更佳答案。在他看来,这虽然看起来不够弹性,但确是制度刚性的体现。“如果大路封了,小路再开,容易影响整个工作推进的力度。而超支不补,相当于是把路堵掉了,会最大程度地调动起医疗机构主动控制成本,节约医保基金的积极性。牵头医院才会死心塌地履行大健康的理念。”

据洪家文介绍,这两者不同提法实际上主要与地方医保基金结余情况有关,“基金结余较多的地方,如果认定为超支合理,可能会补一补。”但无论如何,其实际操作的决定权掌握在医保部门手中。“在医保基金吃紧的地方,可能即使合理,医保也没能力补。”有业内人士介绍,现实中,有些地方为了凸显管理弹性,字面上与医共体签下的协议是“合理超支分担”,但在私下口头上,医保部门则对医共体负责人表示,区域医保基金总额包干给医共体后,如果超支,很难与医共体分担。

杨孝灯和洪家文不约而同坦言,施行医共体总额预付也存在一些瓶颈问题“比如,一些与健康管理相关的服务指标不太好运用。像健康教育知晓率和致残致死率这样的指标比较抽象,实际运用起来较难操作。”杨孝灯说。

此外,医共体总额预算管理还存在先天短板。“即医共体本身不能限制患者到医共体外医疗机构就医,医保总额包干了之后,医共体因没有执法权,从而对患者在医共体外医疗机构就医产生的医疗费用不能进行有效管理。再加上,一些经济发达地区医保资金本身比较充裕,通过一些医保精细化管理手段也能达到管理好医保基金的目的,因此推行总额预算的积极性可能没有那么高。”有管理者表示。

推行医保总额预算后,医共体管理者的责任和压力更大。“包干之后,实际上是把责任和利益的导向都给到了医共体。如果管理不规范、成本不节省,分配不科学,医共体自己要承担后果。这就要求牵头医院必须能真正地牵得了头,要有大局思维,拥有真权力。”洪家文最后说。

本文转载自县域卫生传媒,作者宋攀。

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