"芳·华"视界| 专访天坛医院李文斌:近期胶质母细胞瘤诊疗的更新与进展

近年来我们对该肿瘤的分子病理和生物学等方面的认识逐渐深入,上述进展并未转化为患者治疗结果的显著改善。

胶质母细胞瘤(GBM)是最常见的恶性原发性脑肿瘤,占原发性脑肿瘤患者死亡的大多数。近年来我们对该肿瘤的分子病理和生物学等方面的认识逐渐深入,上述进展并未转化为患者治疗结果的显著改善。

在这半年来的新冠疫情期间,多年没有变化的胶质母细胞瘤却出现了几件“大事”,使其在诊断和治疗有了比较大的进展。

近日,针对胶质母细胞瘤诊断和治疗的新变化新进展,《神外前沿》新媒体专访了首都医科大学附属北京天坛医院神经肿瘤综合治疗病区主任李文斌教授,并介绍这变化主要体现在IDH和MGMT这两个基因变化上。

对话实录如下:

一、SNO和EANO联合发布成人胶质母细胞瘤治疗共识

1、建议修订成人胶质母细胞瘤的分子病理分型

神外前沿:近期,胶质母细胞瘤诊断和治疗的几大变化事情中,应该包括:2020年4月24日,SNO和EANO联合发布成人胶质母细胞瘤治疗共识(详见:文献编译| SNO和EANO联合发布成人胶质母细胞瘤治疗共识),讨论了胶质母细胞瘤诊断与治疗方面的最新进展,并且阐述了当前的胶质母细胞瘤治疗所面临的挑战和未来的研究方向?

李文斌:这是最近胶质母细胞瘤诊断和治疗变化的第一个大事情:美国神经肿瘤学会(SNO)和欧洲神经肿瘤协会(EANO)发布专家共识建议修订成人胶质母细胞瘤的分子病理分型,即建议在世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类修订的框架内,将IDH突变的胶质母细胞瘤与其他IDH突变的胶质瘤重组;且将“胶质母细胞瘤”一词限制为没有IDH突变的肿瘤。

这句话意思说,胶质母细胞瘤应该没有IDH1突变,建议世界卫生组织停止使用“胶质母细胞瘤,IDH突变型,WHO IV级”术语;中枢神经系统肿瘤分类分子和实用方法联盟(cIMPACT-NOW)建议将这一类肿瘤命名成“星型细胞瘤,IDH突变型,WHO IV级”,这是个全新的概念。

神外前沿:之前WHO IV级只有胶质母细胞瘤?

李文斌:WHO IV级都在胶质母细胞瘤里,但以前胶质母细胞瘤里有IDH突变,也有IDH不突变;现在把有IDH突变的这一类肿瘤不建议称“胶质母细胞瘤”,但是还属于WHOIV级。这是很大的改变。

2、弥漫性星形细胞胶质瘤

神外前沿:SNO和EANO联合发布成人胶质母细胞瘤治疗共识中还有其它新的变化吗?

李文斌:所有病理组织学(包括WHO Ⅱ、Ⅲ或IV级)星形细胞瘤的IDH野生型,只要出现IDH野生型,不管是WHOⅡ,Ⅲ或Ⅳ级,只要具备这几个条件:第一,TERT启动子突变;第二,7号染色体获得伴10号染色体丢失;第三,EGFR扩增。这三个条件中任意一个条件再加上IDH野生型就可以归为WHO Ⅳ级,统称“弥漫性星形细胞胶质瘤,IDH野生型,具有胶质母细胞瘤的分子特征,WHO IV级”。

以前WHO Ⅱ、Ⅲ或IV级都可以变成WHO Ⅳ级了,这是个很大的改变。

神外前沿:将这些都归入弥漫性星形细胞胶质瘤,就是WHO IV级后的治疗策略,您有什么建议吗?

李文斌:这应该不会有很大的变化,如果是变成WHO Ⅳ级,肯定不能按WHO Ⅱ级的方案去处理,最少按标准的STUPP方案治疗。

3、MGMT启动子未甲基化用替莫唑胺存在争议神外前沿:MGMT启动子甲基化和未甲基化的治疗策略也有新的进展?

李文斌:SNO和EANO联合发布成人胶质母细胞瘤治疗共识中的第三大变化是MGMT启动子甲基化,即如果MGMT启动子没有甲基化,尤其是临床试验的背景下,使用替莫唑胺(TMZ)存在争议,这是个很大的改变。以前,不管MGMT启动子有没有甲基化,都可以使用替莫唑胺;现在,MGMT启动子没有甲基化使用替莫唑胺存在争议,但并没有说不用。

神外前沿:那在临床治疗中,还是一部分用替莫唑胺治疗,一部分不用吗?

李文斌:MGMT启动子甲基化使用替莫唑胺,这个没有争议;只是MGMT启动子没有甲基化使用替莫唑胺存在争议。根据cIMPACT-NOW提出的争议,我想在我们科里这样去做,对于这些没有MGMT启动子甲基化的病人,可以在替莫唑胺基础上,加上铂类,这是我个人的建议。

这样做的理由是,我没有改变胶质瘤治疗的经典STUPP方案,但是既然提出有争议,并且已经有这个建议了,cIMPACT-NOW虽然没说不用替莫唑胺,那么我可以在这个基础上加一个药,这就不违背原则。

当然,我也不主张太极端,因为现在检测MGMT启动子甲基化的方法众多,调用甲基化界值不同等原因,实验室间测得的结果存在很大差异,即使在同一组使用替莫唑胺治疗的胶质母细胞瘤上研究出肿瘤分层以及精准治疗数据也不一样,为避免这种误差,我们科在这个基础上加一个药是不会违背原则的。

二、NCCN指南对复发胶质母细胞瘤的更新

神外前沿:除这个共识外,胶质母细胞瘤诊断和治疗还有什么变化吗?

李文斌:胶质母细胞瘤诊断和治疗的第二大变化是指NCCN指南(最新版)对复发胶质母细胞瘤有了新的改变。NCCN指南(最新版)对复发胶质母细胞瘤化学治疗策略上,第一个推荐贝伐单抗或者加上化疗(替莫唑胺、洛莫司汀、卡莫司汀);第二个推荐替莫唑胺;第三个推荐洛莫司汀或者卡莫司汀;第4个推荐是PCV方案,第5个推荐是瑞格菲尼。如是这些方案再失败,才考虑依托泊苷和/或铂类(顺铂,卡铂)为基础的方案。

神外前沿:作为一个新的推荐方案首次被提出来的瑞格菲尼是基于什么实验,有什么效果呢?

李文斌:瑞格菲尼已经写进NCCN指南,治疗胶质母细胞瘤推荐可以用了,但是中国还未获批准。

瑞格菲尼的临床试验在德国做的,以前做了好长时间,只是没有被推荐,这是NCCN指南第一次推荐瑞格菲尼。我觉得,起码会有很多人会关注它。

神外前沿:瑞格菲尼是针对什么靶点或者有什么效果?

李文斌:瑞格菲尼是多靶点,应该是我之前用过的索坦(舒尼替尼)的升级版。

受访者简介

李文斌,主任医师、教授,博士生导师,首都医科大学附属北京天坛医院神经肿瘤综合治疗病区主任,首都医科大学脑胶质瘤临床与研究中心副主任,中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会 副主任委员,中国药促会药物临床研究专业委员会副主委,中国抗癌协会期刊出版部部长,《Cancer Biology &Medical》杂志编委,《中国肿瘤临床》杂志编委,英国皇家医学会外籍院士,美国南佛罗里达大学名誉研究员。


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