全国打击欺诈骗保最新数据:追回资金26亿元!

面对医保基金“跑冒滴漏”,一场医保基金保卫战正在全面打响。

┃来源:中国医疗保险 杨梓整理

9.16万家欺诈骗保定点医疗机构被查处,追回医保基金及违约金26.32亿元,处行政罚款1.94亿元;查处欺诈骗保定点药店6.39万家,追回医保基金及违约金2.14亿元,处行政罚款0.05亿元!

这串触目惊心的数字,来源于最新中纪委会同国家医保局等6部委在“不忘初心、牢记使命”主题教育中专项整治漠视侵害群众利益问题工作,公布的第三批成果。面对医保基金“跑冒滴漏”,一场医保基金保卫战正在全面打响。

盗刷冒刷社保卡、伪造虚假票据报销、恶意挂床住院……长期以来,欺诈骗取医保基金的违法违规行为花样频出,严重侵害了人民群众的合法权益,破坏了医保基金的正常运行,造成了恶劣的社会影响。对此,在2018年,国家医保局成立的第一年,即展开了全国范围的打击欺诈骗保专项行动。

据今年9月国家医保局公布的数据显示,截至今年6月,全国医保部门共检查定点医药机构36.6万家,检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家,其中暂停医保服务1.1万家,解除定点协议1900余家,检查发现参保人员违规并处理1万余人,其中约谈4000余人,暂停医保卡结算3200余人,发现经办机构违规例数400多例,约谈经办机构工作人员180余人,移送司法机关两人。共追回医保基金及违约金共13.5亿元,处行政罚款1.4亿元。此外,国家医保局还对全国24个省(区、市)定点医药机构开展“飞行检查”30批次,已查实涉案金额超8777万元。

目前全国已经形成打击欺诈骗保的高压态势。针对监管对象广泛、信息分散、行为隐蔽等特点,国家医保局不断创新监管方式方法,在建立健全监督检查制度、全面推进医保大数据智能监控工作、建立并完善欺诈骗保行为举报奖励制度的同时,着力推动建立医保信用评价与管理制度,联合相关部门探索建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度,实施守法联合激励和失信联合惩戒。此外,国家医保局还会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,旨在发挥社会监督的作用,鼓励社会公众、定点医药单位的内部人士参与到医保基金的监管中来。

虽然在过去的一年里,全国打击欺诈骗保的专项行动取得了一定成绩,但仍然不能放松警惕。尽管在目前的高压态势下,欺诈骗保行为得到一定遏制,但仍普遍多发,且主体多、环节多、行为隐秘性强,打击治理欺诈骗保形势依然严峻。串换药品、造虚假病历、套现、刷社保卡卡购买日用品等一眼看得清的骗保形式逐渐减少,一些似是而非、更具有欺骗性的骗保问题正逐渐浮出水面。

最典型的莫过于通过各种手段给参保人提供各种“福利”(如打着“慈善”的名目),随意降低住院标准、小病大养、乱用药、滥检查、自行降低起付线和自付比率等等手段,披着“正常诊疗”的外衣,往往隐性诱导了参保人的过度医疗需求,让医保基金增加不合理支出,是打击欺诈骗保中的难点。

对此,必须坚持健全制度、创新机制、加强法制、运用科技综合治理的方略,必须做到综合监管全过程、全覆盖、不留“死角”,必须始终保持高压态势和“常态化”的监管格局,以期达到标本兼治的目的。

一是要更加重视建立健全医疗卫生和医保综合监管制度体系。制度具有根本性、全局性、稳定性和长远性,要从制度源头堵住“钻空子”的渠道。

二是要改变“事后抽查”的监管方式,更加重视全过程监管,不留“死角”。

三是要更加重视创新医保监管机制和监管工具。今年,国家医保局在官网上正式发布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,希望能及早经过法定程序颁布实施,使医保监管切实做到有法可依、有章可循、违纪必究、违法必惩,为严厉打击欺诈骗保,维护医保基金完整安全和人民的医保权益提供利器和保障。

四是要更加重视创新医保监管机制和监管工具。随着欺诈骗保、侵蚀医保基金安全的趋势和形态已经发生了许多变化,医保监管机制也要进行相应的改变和创新。

五是要更加重视医保监管人才队伍建设。只有建设一支忠诚可靠、深谙医保之道、爱岗敬业、敢于担当的医保监管专业人才队伍,才是驰而不息地打赢欺诈骗保持久战,有效防范医保运行风险,确保医保基金完整安全的制胜之道。

反欺诈骗保,确保基金完整安全的斗争异常复杂艰巨,只有全面把握、综合应对、精准施策,才能收到标本兼治之效。

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