电话打不进、投诉没回应、办事太麻烦?这里的5项改革举措,让参保人不再担心!

五大举措,务实改革,广州市医疗保障局以医保行风建设为重要抓手,通过深化“放管服”改革,着力解决社会反映强烈的医保行风问题,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、突出问题导向,

着力解决社会反映热点问题

针对“放管服”改革过程中社会反映强烈的痛点、堵点问题,结合“整治形式主义、官僚主义问题”工作要求,突出问题导向,在“推进简政放权”和“热线咨询电话打不进”两个社会反映的热点问题上下功夫,取得良好的整改效果。

一是推进“简政放权”。对照“数字政府”重点建设指标、“花城事好办”等要求,持续推进各行政权力、公共服务事项实现网上办、一次办、就近办等工作,进一步精简办事材料、优化办事流程、压缩办事时限,不断拓宽网上办事渠道,打通医保便民服务“最后一公里”。

二是整改“热线咨询电话打不进”问题。启用对外咨询接听系统,实现各经办机构服务电话互联、通办,同时严格规范咨询电话接听管理制度,建立每月呼叫业务报表通报制度。目前,月度平均接听外部来电1万通以上,平均来电接听率达95%以上,有关电话打不进的投诉率较去年同期大幅下降,整改取得明显成效。

二、多措并举,

进一步深化“放管服”改革工作

(一)实现“一窗通办”、“全城通办”。一方面,按照“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的要求,广州医保局各经办机构均设立综合受理窗口,实现“一窗办多事”,免除办事群众在多个办事窗口来回奔波之苦。另一方面,参保人可选择最近的二级经办机构服务大厅办理医保业务,各区按照“五个统一”服务模式,为参保人提供优质服务,减轻参保人跨区办理业务负担。

(二)落实群众办事“最多跑一次”。目前广州医保局所有依申请事项均已实现“最多跑一次”,参保人按照广州医保局在省政务服务网发布的办事指南,在符合办理条件且携带资料齐全的情况下,最多跑一次即可办结。

(三)不断推进网上办事大厅建设。不断拓宽参保人办理业务的渠道,除服务大厅现场办理外,参保人可通过网上办事大厅、APP、“粤省事”小程序等方式查询或办理相关医保业务,并持续拓宽网上办事的范围。其中,9个服务事项已实现“0次到场”,参保人通过网上办事大厅实现不到场办理。

(四)深入开展“减证便民”工作。认真贯彻落实“减证便民”要求,多次组织专题会议,对照“六个凡是”等清理要求对政务服务事项清单进行精简,把66个不符合“六个凡是”要求的材料清理移除出政务服务事项清单。目前精简服务事项证明材料减少40%以上,精简材料超过200份,办事时限减少压缩三分之一以上,进一步减轻了群众办事负担。

(五)稳步推进信息共享工作。为实现“数据多跑路、群众少跑腿”,稳步推进信息共享工作,一是申请开通电子证照账户供二级经办机构前台查询使用;二是向市工信委、市公安局市食药监局、市住建委、市卫计委、市工商局等市直部门申请新增信息共享主题。目前,广州已上线医保系统信息外单位共享主题24个,通过数据共享减少参保人需携带的办事材料,提高一次办结率。三是向市政府信息共享平台提供了人员参保信息、人员缴费信息、单位参保信息、单位缴费信息等4项数据主题供全市各单位使用,为群众办理与医保相关的其他服务事项提供便利。

(六)大力推进医保移动支付。为缓解医保参保人看病缴费排长队的现象,自2017年起大力推进医保移动支付工作,医保参保人可通过微信绑定本人的社会保障(市民)卡,并使用医保个人账户资金网上支付在试点定点医疗机构发生的应当由个人负担的医疗费用、预防接种和体检费用、药品费用等符合国家、省、本市规定的医药费用。2018年,市政府把此项工作纳入十件民生实事,在试点医院的基础上,不断扩大医保移动支付的医疗机构范围。截至2018年底,全市已有117家医疗机构接入医保互联网移动支付服务,实现了11个行政区全覆盖,约40万人完成了移动支付绑定手续,结算医疗费用达5700万元。

(七)开展标准化管理工作。针对医保经办业务的时效性、专业性等特点,广州医保局医保中心2013年正式获得国际标准化组织ISO9001质量管理体系认证证书,并保持每年通过认证监督检查,按照ISO要求持续开展质量管理工作。参照ISO9001质量管理体系要求,组织编写经办业务工作标准,截至目前共修订完善150个经办业务工作标准。

三、创新管理渠道,

优化两定机构管理机制

目前,广州市社会保险定点医疗机构现共有912家,其中三级定点医疗机构102家、二级定点医疗机构97家、一级及未定级定点医疗机构713家。2015年国家取消定点医药机构资格审查后,广州医保局创新管理渠道,优化两定机构管理机制:

一是修订完善服务协议条款。以依法行政为根本原则,以强化定点医疗机构协议管理、保证资格审批取消后监管水平不下降为落脚点,充分结合部中心范本及广州管理实际,对协议书进行全面修改,所有定点医疗机构均已签订服务协议。

二是建立定点医疗机构分级动态管理机制,等级评定结果对外公布并与年终清算等数据挂钩,有效规范定点医疗机构服务行为,及时填补去行政审批形成的监管真空。

三是建立完善医保医师管理协议管理工作制度,相关工作内容纳入服务协议书条款,构建全市定点医疗机构社保医疗服务责任医师数据库平台,将医疗保险管理从定点医疗机构直接延伸到医生,将医保信息系统实时监控工作由对医疗服务结果的监控转变为对医疗服务过程的监控,把管好用好医保基金的责任直接落实到医师个体,实现精准管理。

四、拓宽待遇范畴,

推进异地就医直接结算

(一)不断提升社会医疗保险保障力度。以行风建设为抓手,及时落实人工耳蜗纳入医保支付、多发性硬化症和湿性年龄相关性黄斑变性门诊治疗等纳入门诊特定项目、17种谈判药品纳入医保支付范围等各项利民保障措施的实施。同时,通过落实限制用药实施、推进第三方协助审核机制及建立智能审核反馈制度、引入专家评审结果结合考核模式加强报表审核等措施,不断加强医保基金使用管理,使参保人员社会医疗保险待遇得到切实的保障。

(二)大力推进医疗保险异地就医直接结算工作。根据党中央、国务院关于推进跨省异地就医住院费用直接结算工作的决策部署,以及市委、市政府“推进异地就医直接结算”工作总体要求,广州医保局扎实推进医疗保险异地就医直接结算工作,不断优化医疗保险异地就医备案管理流程,扩大异地就医定点医疗机构范围。截至2019年5月31日,广州市已组织市内188家定点医疗机构正式通过省平台与国家平台连通,可为全国的异地就医参保人提供联网结算服务,广州市亦选定了省外15769家跨省异地定点医疗机构为本市参保人提供跨省异地就医联网服务。广州市作为就医地,为跨省异地就医参保人提供就医联网结算服务13.14万人次,发生医疗费用总金额约35.72亿元,其中异地医疗保险基金支付费用约22.38亿元;广州市作为参保地,已有2773人次的广州参保人享受了跨省异地就医联网结算服务,发生医疗费用总金额约6272.57万元,其中医疗保险基金支付费用约4040.23万元。

五、重视群众诉求,

虚心接受群众监督和评价

广州医保局高度重视群众对医保服务的评价,一方面,在各服务窗口均设置服务评价器,接受参保人对医保服务的现场“好差评”,2018年共681304人次使用服务评价器对广州医保局窗口服务进行评价,评价率达97.46%。另一方面,认真做好12345政府服务热线工单处理工作,截止2019年5月底,共计受理处置12345政府服务热线涉及窗口作风的投诉4起,认真受理每一单投诉、认真接听每一个投诉电话、认真回应每一个诉求,坚持对群众来访进行跟踪、回访,坚决按规章制度处置办理,做到了件件有落实、事事有回音,回复率达100%。

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