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2019年医疗圈最大“王炸”——DRGs

原创 文/左煌 2019-08-23 15:21:00 来源:中国网医疗频道

没有一个制度是万能的,各国开始实施DRGs的时候都会存在从过度医疗向治疗不足“走偏”的问题。

十几年前,澳大利亚墨尔本医院的院长到学校访问。当时我刚从急诊科调到医院院办,因曾是医生,口语还成,就陪同参访。一路上老太太很新奇的看着中国大医院的点点滴滴。走到电梯口,她问领导一个问题,你们医院这么多的病患,一定有很多疑难危重患者吧,那CMI是多少?当时所有的人都懵了,没懂。

老人家又重复了一遍,这次用很慢的英语说,CMI指数是多少。我当时有点印象,在国外有个叫DRGs的东西,里面好像有这个CMI指数,大意是疾病难度系数。体现了一家医院对疑难危重患者就治的能力。我赶紧上去补位,我们还没有实施DRGs,但是我们的难度系数是在全国排前的。老太太满意地点了点头,竖起了大拇指。

经历这件事以后,我开始研究和重视这个在欧美被广泛使用的在微观的费用支付、医疗机构绩效评价、宏观的预算管理、资源分配和绩效管理政策的好东西。

2019年5月20日,国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点工作视频会议。当时在西安分会场,我第一次感受到了国家医疗保障局的分量。在会上,国家医疗保障局李副局长公布了DRGs付费国家试点三十城市名单。此次试点工作将在国家统一指导下,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRGs付费和绩效管理体系,发挥医保支付的激励约束作用,实现“五个一”目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培育一支队伍、打造一批样板。同时要把试点城市打造成DRGs付费的样板,形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步以点带面全面推开DRGs付费打好基础。

DRGs是一种将住院病人分类和分组的方法。该方法基于病人的病历,参照相关医疗要素(主要诊断、合并症或并发症、手术处置等),按照ICD-10的诊断码和操作码,使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组,并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。

以前是按照项目付费,支付方是医保部门,分为社保和新农合,且都不制定医疗服务和药品价格,延续很多年的按照项目付费医疗支付体系下,无论是医疗机构,还是医生,如果想取得更多的利润,就会用力开药和相应的检查,甚至医疗人员及医疗机构在诊疗过程中,违反诊疗规范或超越疾病本身实际需要,从主观上故意实施不必要的检查和治疗。

此次改革,国家医疗保障局通过DRGs这一国际上得到广泛使用的工具,倒逼医院提高管理能力和效率,第一次从支付端角度审视存在多年的不合理制度,从顶层设计上在一定程度解决了过度医疗。

没有一个制度是万能的,各国开始实施DRGs的时候也都会存在从过度医疗向治疗不足“走偏”的问题。如何建立国内统一的分组器,需要对资源消耗,疾病风险和诊疗难度进行深度剖析,对原有的扭曲的医疗服务价格进行合理定价。

医院特别是三级医院在此次改革中应尽快适应,在国内多场有关的DRGs讨论会中对于全国范围落地DRGs付费专家意见基本一致,这大致需要2-3年的时间。在这个转型期,医院应对DRGs相关的病案质量,特别是首页质量进行培训。医院内部应该转向现代化医院管理,对病种成本控制,乃至全院各成本单元,特别是后勤等,开展重细节,重基础,重落实的效率与效益提升。为缓解控费后带来的医院经济运行压力,医院应着力在学科上打造技术劳务能力强的(政策性补偿率高),服务效率忧的(定价与含金量高),医疗服务链长的(病人得到的服务点多)的学科及病种。

控费是2019年医疗圈的关键词之一,我相信国家医疗保障局将会用最经济的方式,用最少的医保基金投入,购买“高效安全价忧”的医疗服务。将倒逼医院和医疗机构在保证医疗质量和安全的前提下,尽可能的减少过多的检查和过度医疗服务项目。达成成本的最优。这要求所有医务人员在制定诊疗方案时关注药品和耗材价格,关注质量的同时也考虑性价比。医院需要加强医疗技术能力提升,因为病种风险难度(CMI)作为支付依据,科室层面开展病种优化,做大做强医保支付较强的学科与病种。推动大医院优化病种结构调整,推动分级诊疗制度落实影响和冲击医院绩效考核制度转型,改变以往的以经济收入为主,以收减支为基础的绩效方案向以疾病难度与资源消耗为主的绩效分配,使医务人员的付出与劳动价值得以合理体现与奖励。

我国正处在国民人均收入3千到5千美金的时候,按照发达国家的经验,DRGs定会发挥控费作用,跨越了这个阶段,或许医疗会回归治病救人。无论用多少钱,医生只要考虑如何对患者好就行。

作者简介:

西安交通大学医学院临床医学学士

西安交通大学管理学学士

西安交通大学公共卫生硕士

硕博士研究方向慢病控制,统计学和流行病学。急诊外科医生,医务部质控办主管,现任西安交通大学医学院第一附属医院运营管理部副部长。主要负责医院精细化运营分析,科室经营管理分析,大型仪器设备效绩评价,人力资源评估,托管医院运营状况监管,医院空间规划和运营创新项目管理。西安交大医疗双创孵化基地创始人。

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