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DRGs控费与绩效挂钩或存隐患

原创 文/杨长青 2019-08-22 16:03:00 来源:中国网医疗频道

如果要在医院大规模推进DRGs的付费,应该考虑如何区分医师和医院的利益主体,要有意识的推动利益获取方式的差异化。

随着“4+7”全国药品集采的扩容,大家对于新近成立的国家医疗保障局的功能开始有了进一步认识。在国家医保局逐步梳理完供应链上的药品和耗材问题后,势必会大力推动需求面的控费工作。现实情况是,各地都已经启用了简单易行的总额管控措施,现在缺少的是如何在总额管控的模式下,保障医疗服务足够的数量和质量的新措施。

全国层面的药品集中采购,就是通过控制单价的方式来实现总额控制下医疗服务数量的保障,而关于如何保障医疗服务质量问题,各方都将目光投向了DRGs(Diagnosis Related Groups,中文名称是“疾病相关诊断分组”)系统方案。普遍认为,这应该是医保控费最佳的工具。事实真的如此么?

从DRGs引入国内的这二十多年历史来看,各方的积极性并不高。首先是在理论研究上,多头并举,各出标准,造成了方案繁杂,但是真正能使用的却十分有限的尴尬局面;另一方面,实施DRGs这件大事的各方主体,也都在各种阻力下积极性被抑制,无法成行,比如有着控费需求的医保方面,若要实现控费,则需要组建庞大的审核处方的专业医疗团队,让大量医师放弃临床专业,专门从事审处方、审病历的工作,组建这样的专业团队本身就很困难,再让他们按照统一的标准行动和工作更是难上加难,因此推行DRGs一事,多年一直“雷声大雨点小”。

作为被管控一方的医院,并不会主动对这个控费系统形成“好感”。因为这个系统一旦应用,就意味着不单单医疗费用可能减少,医疗服务的行为过程也可能会被医保局监控起来了。这对于医院自身的发展,内部的运营管理,甚至于质量管理,都会带来相当的冲击。

DRGs似乎会让医保局穿透医院管理的壁垒,直接监管到临床医师。那么医院管理层的作用就会被极大地削弱,医院经营的空间和回环余地都会被大幅度压缩,这是医院管理层并不乐于见到的。

对于临床医生而言,实施DRGs会让其所做的诊疗过程不断地面对专业的质询和挑战,在费用被管控的情况下,有可能陷入不断申诉和自我证明医疗操作合理性的“泥潭”中。

这些就造成了在医院的层面,推行DRGs“只听楼梯响,不见人下来”。在推进动力不足的情况下,推行DRGs就急需一个抓手,于是在医院,甚至医师的绩效考核中引入DRGs,似乎成了救命稻草,但是这个稻草真的能救命么? 

以经历过的医院绩效实施情况来看,在医保还未普遍实施DRGs付费时,医院率先实行DRGs,并和医师绩效挂钩,普遍出现了三个最不愿意看见的结果:第一个就是CMI(Case Mix Index,中文名称为“病例组合指数”)在不断攀升;第二个,次均诊疗费用没有明显的提升;第三个,患者收治情况与病历首页主诊断信息出现脱节,需要大量人员花费大量精力专门整理。

行文至此,我相信明白的读者已经知道发生了什么,对,发生了病历主诊断编码膨胀(Up coding,高编)的情况。

由于医师绩效和医师的工作量,难度、风险无关,而是和病历首页主诊断直接挂钩,直接导致病历主诊断编码出现高编的情况,而且次均治疗费用未发生明显提升情况下的CMI值大幅提升,更是佐证了有医师根本不关心医院的利益,只是纯粹从自身的利益出发来调整病例首页编码的信息。

当然,如果医院也是用病历首页主诊断信息向医保局申请医保付费的话,那么随着CMI值的攀升,医院能够收到的次均诊疗费用也会有相应的提升,在这种情况下,要识别病例首页主诊断信息高编(UP coding)就会更难。当然,从总的费用和纵向疾病严重程度变化也依然会发现蛛丝马迹。

实际上,如果在这种绩效激励下,随着审核的严格和深入,医师会将编码工作进一步从源头和内容上都进行最大程度的应对,以确保绩效不受影响,这种多期博弈最后会发展成整体医疗病历“从入院就开始的系统性造假行为”。这意味着,毁掉的不单单是医保费用超支,还会将医疗体系自身的治疗信誉也毁的一干二净,这种极端局面应该引起充分重视!

为什么会出现这种情况呢?这要从DRGs系统的发展历史源流来分析。

在美国的医疗保险支出,支付给医师的费用是按照医师费(Physician Fee,PF)的形式,在上世纪九十年代进一步发展成为按照RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale,中文名称为“资源为基础的相对价值比率”)的相对资源价值量表的方式来计算PF医师费。这相当于统一了不同科室的、不同医师之间同一种医疗服务和操作的难度系数,使得医师的付出通过资源消耗、成本付出、风险承担等方面的综合考量,能够获得相对一致的评价体系,这也是医师从医疗保险获得支付的标准。

而美国医疗保险支付给医院的费用则是医院费(Hospital Fee),这部分费用最大的特征就是不包括医师费,而是非医师类费用,包括空间、设备、麻醉、护理、技师、药品、耗材等医疗支撑类资源支出的补偿,而补偿的依据是什么,就是医师开具的处方和病历记录带来的投入过程。

这一体系,在上世纪八十年代年由耶鲁大学的学者进一步发展成为当今著名的DRGs系统。在这样的架构下,医师和医院处于相互独立的合作方式,共同为患者解除健康问题和风险,其中医师根据自己的劳动付出来获得医师费,医院则被动的根据医师的医疗记录,包括处方和病历及医院的资源投入记录,从医疗保险处来获取医院费,二者相互独立,获取利益的依据不一样,也不存在连带的经济利益。

因此,在这种利益格局下,医师和医院处于一个多对多的匹配市场,外在监管又极为严厉,合谋骗取医保支出的风险极大,实际上能够最大程度消除医院和医师通过高编病历首页主诊断代码来获取额外利益的冲动,这也从根本上保证了DRGs能够发挥控费作用。

而为了实现控费,医疗保险对于医院并不是按照每一个医疗服务项目和操作的实际花费来支付,而是按照总体项目费用申报样本的75分位、甚至于50分位或者平均值进行付费,从而让那些成本和支出低于分位值或者平均值的医院有利可图,而超出的部分医院则需要自己消化,从整体上诱导医院系统性来降低医疗资源支出成本,实现医保控费目的。

与此同时,由于按照RBRVS支付医师费,按照DRGs支付医院费,在基础数据量足够的情况下,二者之间存在着数据相互印证的关系,从而可以通过二者的大数据对照分析来深度管控医疗质量,在确保费用可控的前提下,医疗质量也在可控的范围内。

上述的利益冲突解决机制,在我们现有的医疗体系中是不存在的,如果贸然实施DRGs管控,或者按照DRGs实施医院或者医师的绩效考核,在可预期的未来,不能忽视医保费用和医疗质量双滑坡的可能。其核心原因就在于,我们的医疗体系中,医师是医院的雇员,二者是利益共同体。在强大的利益冲动驱使下,双方联合起来套取,甚至于系统性骗取医疗保险资金,不是没有可能的。如果为了达到这一目的,医师系统性高编医疗记录和病历首页主诊断就会出现。从而造成医疗记录的真实性就会荡然无存。

为此,有如下关键性建议:如果要在医院大规模推进DRGs的付费,应该考虑如何区分医师和医院的利益主体,要有意识的推动利益获取方式的差异化,在有条件的地区医疗系统中引入DRGs的同时也要引入PF医师费系统,核算能力更强的也可以尝试引入RBRVS系统,从源头切断内在利益冲突问题。

如此,才能搭建医保、医院和医师的“铁三角”关系,保证三者都是围绕着实现“患者利益最大化”的目标合理运转。否则一旦当医院和医师串谋,医保将会变成任人宰割的“唐僧肉”,而患者更是沉默的赚钱工具,无论是医疗费用还是医疗质量都面临失控 的风险。

分立的医院和医师的核算体系则会极大地约束这种败德行为的发生,并起到约束费用支付和质量控制的效果,避免双滑坡的可能出现。

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