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变革前的缓兵之策:病理科全流程信息化

原创 文/高嵩 2018-01-13 19:07:00 来源:健康点healthpoint

病理科面临人才短缺、资金短缺、科室缺乏话语权等诸多困境,除了等待变革“发酵”别无他法?

一份病理报告的份量有多重?薄薄几页纸,字里行间承载着无数家庭的苦乐。

对于肿瘤患者来说,误诊带来的危害和罹患癌症的现实一样难以承受。以乳腺癌靶向治疗为例,如果出现靶标HER2检测错误,患者要接受可能无效的治疗或失去最佳的治疗机会。患者不仅要承受身心上的痛苦,还可能付出无效的高昂的治疗费用,这对任何一位患者和其家庭来说,无疑是雪上添霜。

病理医生的职责是明确患者的最终诊断和指导临床进行治疗方案的选择,被称作“医生的医生”,在多学科会诊(MDT)中时常充当最后法官的角色。病理诊断的准确性直接影响临床科室的诊疗质量。

然而这样重要的科室,在国内却频频面临尴尬境地:

其一是人才短缺:2015年4月10日,国家卫计委颁布《病理科质控标准(2015版)》,其中列示13项病理质控指标。1年半后,2016年全国卫生大会针对这13项指标发布质量调查报告,调研二级、三级医院共691家,情况不容乐观。最基本指标每百张病床病理医师数无一省达到《病理科建设与管理指南(试行)》(以下简称“指南”)的最低要求(百床平均1到2名病理医师),全国平均每百张病床只配备了0.52个病理医师。病理科缺人已成为多方共识,并且这一问题短期无法得到解决,因为一名优秀的病理医师培养周期至少是10年。

其二是资金短缺:病理科不是一个高经济效益的科室,病理报告的核心贡献来源于病理医师的经验和智力劳动,而医师服务费不高,以胃镜活检小标本为例,病理报告至少需要处理2到3个工作日才能签发,而其中诊断费用却不足百元,病理科的低收入进一步造成有从业愿望的人才匮乏。

其三是缺乏话语权:很多医院和临床医生对于病理科的认识还停留在“辅助科室”,诊疗行为更多依赖于自己的临床经验,不太信任病理医生。加之病理科自身的经济贡献较少,在医院内缺乏话语权。

面对重重困境的病理科,其发展可谓“内忧外患”。如何突破阻力,冲出重围?近日,记者走访调研了以全流程信息化管理闻名全国的武汉协和医院病理科。

根据“指南”要求,武汉协和医院5000张床位应该配置至少50名病理医师,武汉协和医院的病理科目前包括新入职住院医生在内共有36名病理医生,需要承担日均超过2200张的常规及免疫组化切片检测,此外还有大量术中快速及分子病理检测,人员工作安排分布在本部和两个分院,工作超负荷运转,然而整个病理科的运行却有条不紊,医生甚至还在午休期间有1小时的瑜伽集体活动修养身心。窍门在哪里?

△武汉协和医院病理科

武汉协和医院病理科主任聂秀在采访中提供了两条管理思路:首先是借助于全信息化无错精细管理,其次是通过MDT多学科会诊等多种方式建立“临床路线”。对于近期大热的第三方病理诊断中心,聂秀也表达了自己的期许和建议。

在优秀的病理医生十年以上培养期“远水解不了近火”的境遇之下,这些思路或许是解决全国范围内病理医生极度短缺现实的一些“缓兵之策”。

“全信息化”有多全?

武汉协和医院病理科的语音广播可以称得上是病理界的“金牌主播”。记者还没有进入病理科科室门,就在电梯厅听见科室广播“快速老师请注意!快速标本已到!”

“‘快速标本’指的是术中快速病理诊断切片,根据2015年出台的质控标准,单例标本必须在接收后30分钟内出具诊断报告,整个流程可以说是‘分秒必争’。这个语音广播是我们科室重要的信息沟通渠道,在病理科的任何角落都能听到广播。”聂秀解释说。

△信息栏张贴的PDCA质控计划

这种对信息传达的关注可以说是融入到了协和病理的诊断前、诊断中、诊断后全流程的细节中。

标本进入病理科后,要经历的环节众多,其中,取材、包埋、切片、染色、诊断等常规病理工作最基础,也是最需要下功夫积累的,是考验病理科质控水平的“主战场”。为此,武汉协和医院病理科设计了200多种质控表格及流程文件,细致入微地渗透到整个流程人、机、料、法、环的方方面面。

聂秀向记者展示了一张10月24日50例门诊病例的病理报告质控审查表,清楚地记录了每份报告的信息,质控负责医生的点评及被点评医生的反馈。

“表格管理是一方面,还要有激励机制并且落实到个人,信息化是我们重要的管理手段”。在问及这些质控表格如何实施落地时,聂秀这样解释说。武汉协和医院病理科使用的是国内一家知名的病理信息管理公司的产品,针对科室的自身情况增加了很多有助于流程改进的功能。据悉,在年底科室还将再上线另一套系统,两套系统优势相补 ,真正做到流程无错化实时质控。

聂秀告诉健康点,“我们在信息系统中对很多重要质控点进行了强制设置。比如标本前处理质量的评估、术中快速诊断时间如果超过30分钟的延迟原因、术中快速与常规报告是否符合及不符合的原因等等。”

武汉协和医院病理科规定,每个流程都强制填写完整后才能进入下一个操作。此外,强制高年资医生对低年资医生、进修医生及规培生的每一份诊断报告进行是否正确的评价。无评价就无法进行下一步工作,这些评价数据对于年轻医生提高自身诊断水平很有帮助。医生可以知道自己报告的符合率,以及不符合的原因,每个季度科室的年轻医生都要对不符合病例进行分析回顾,并制定下一步职业规划。这些工作方法,更多地体现了聂秀的管理思路,不仅做好了质控,也做好了年轻医生的培养。

除了精细到每个步骤的质控文件,好的工作环境和设备也是做好质控的必要条件。在武汉协和医院病理科,取材室及染色包埋室等污染区都实现了对有害气体浓度的互联网动态监测,可在网上对每个污染区的指标进行实时监测。此外科室用的冰箱也有自动“报警”功能。只要任何一台冰箱的任何一个区域温度超过了设定的安全范围,冰箱就会同时给几级负责人发短信报警,有一次晚上10点钟,科室存放分子病理检测试剂盒的冰箱报警,分子病理组长从家赶回医院,及时化解了危机。

△微信平台上的病理诊断报告发布通知(隐去患者信息)

在过去,大量已经签发打印的病理报告的物流是一个容易“扯皮”的环节,病理科已将报告发出,但临床科室说没收到的情况时有发生。现在,武汉协和医院病理科采取全电子化的方式出具报告,报告全部以电子版的形式发到临床科室,无论在本部还是分院,由临床科室自行打印。报告审核后,还会有微信服务号平台向管床医生组发送提醒,第一时间提醒临床医生查看病理结果。

针对出具报告的及时性问题,武汉协和医院病理科设计了详细的考核机制,对于每份报告的出具时间按照小时进行严格的统计,每个月由专人定期汇总,对于报告发的比较快、效率比较高的医生,科室会采取奖励措施。“我们只做加法,不做减法。高效完成工作的医生我们会给予额外的小奖励。”聂秀说,“质控工作中需要大量的人力和财力支持。在这个过程中,病理科管理者除了需要带领科室加强自身业务精进外,还要寻求各种外力的支持,这些外力中包括医院医管部门、临床及相关科室等医院内部资源,也包括医院外部跨界资源,比如罗氏制药BSL(Biomarker Science Liaison)团队等,他们在协助推动病理科质控的发展中做了大量有益的工作。”

病理临床不分家

除去病理科自身流程上的质控,和临床医生的有效沟通也是病理医生必须要掌握的基本功。

病理诊断前的标本前处理一直是病理质控的一大难题,其根本原因在于标本前处理涉及到临床科室、手术室和病理科之间的沟通协调,武汉协和医院病理科在手术室设立病理科流动工作站,对临床医生及手术室护士进行标本规范切开的指导,并采用精细化的信息管理,强制对所有病理标本进行前处理满意度的评估和统计分析,每日和每月定期汇总分析,对于问题标本的分析落实到具体的科室及具体的临床医生,“明确哪个科室、哪名医生送检的标本最容易出问题” ,再对这些重点医生进行单独沟通交流和提醒,真正实现“可追溯”以及“责任到人“。

“一纸病理报告感觉是冷冰冰的,但是当病理医生和临床医生面对面就患者的诊断和治疗去沟通的时候,就会发现,面对疾病,大家是一个战壕的朋友”,聂秀讲到,“虽然病理科的人手非常紧张,但我们还是会安排医生去手术室,和手术医生进行交流。久而久之,手术医生、手术室护士和病理科医生之间加深了互相了解,形成了亲密的合作伙伴关系。”

聂秀表示,全流程的管理还包括避免临床医生对出具的病理报告存在理解上的歧义的考虑。对于有些特殊的报告,要保证病理报告出具后,信息能够准确及时地传递给临床医生,中间也需要做很多工作。比如按照武汉协和医院的《病理危急诊断和重大意外诊断的管理制度》的规定,就一些特殊情况,病理医生必须在报告当日及时与临床医生电话联系沟通病理结果,保证患者的医疗安全。

△武汉协和医院病理科的工作流程图

病理科在全院范围内与各个相关的临床专科开展MDT多学科讨论,讨论主题涉及全身各个器官的各种疾病,这样的讨论平均每周至少进行1次,临床科室和病理科在会上充分沟通和交流,互有促进。

武汉协和医院病理科之所以能得到很好的发展,医院和临床科室的支持是至关重要的。

除去主动与临床科室建立联系,武汉协和医院病理科自2009年开始根据临床需求,结合病理科医生的个人兴趣进行了病理亚专科建设。一般从高年资住院医生阶段开始制定培养计划,安排相应的亚专科学习和工作任务,培养医生的亚专科特长。在聂秀看来“人体很复杂,每个高年资病理医生都应该有自己的专长。病理科向亚专科化方向发展是大趋势。”

△武汉协和医院为国家级住院医师规范化示范基地

第三方病理中心发展需要良性竞争

2017年初,医疗机构管理条例实施细则重新修订,增加了五类独立设置的医疗机构类别,病理诊断中心也名列其中。国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉在2017年8月10日卫计委新闻发布会上解释这项政策的初衷时,专门提到了病理专业人员缺乏,病理科室质量控制较差的情况,希望借力社会资本盘活行业,解决当前的问题。一时之间,病理诊断中心成为行业内的热门话题。

对于第三方病理诊断中心,聂秀认为完全有发展的空间,“在我们国家目前的体制下,我觉得第三方病理中心是非常好的补充,有竞争才有发展,只有进行充分的良性竞争,才能真正让病理学科的价值得以体现。发展第三方病理科的关键在于人才和规范化。

具体而言,聂秀认为在病理的取材、制片和诊断三个主要环节中,第三方病理中心最有可能在制片环节有所突破,而取材和诊断的难度大,尤其在诊断环节,对人才具有较高的要求,是目前第三方病理诊断中心的弱项。

她进一步指出,第三方病理中心存在三个方面的瓶颈:首先是人才,高素质的病理医生十分缺乏,培养周期长,同时需要有一个严格的规培体系作为支撑,这样培养出来的医生人才通常不愿意到第三方机构工作,因为相关的工作条件无法匹配;其次是沟通,第三方病理中心独立于医院,人员存在流动性,和医院是松散式的合作关系,病理、临床、影像及相关学科之间的沟通难以保证持续有效的畅通;最后是患者隐私的保护问题,医院如果使用第三方病理中心的服务,就需要将患者信息开放到第三方病理中心,在法律上存在患者个人隐私信息的保护问题。

整体而言,第三方病理中心的发展存在一定的空间,特别是技术层面,但是真正要充分良性发展,还有很多问题需要解决。

对于武汉协和医院病理科的未来发展,聂秀已画下蓝图。目前,科室正在着手准备ISO15189认可的申请,这是一个针对医学实验室的认可,目前国内通过的医院病理科只有4家。该认可体系内有许多优秀的管理工具可以帮助病理科进一步提高质控管理水平,届时武汉协和医院病理科将以更严格、完善的管理制度,一流的设备、和更高的诊断水准,为患者提供服务。聂秀对病理科还有一个期待,她希望能够实现病理科的质控管理智能化,让病理质控通过手机点击即可轻松完成。

原标题:武汉协和医院:从 “内忧外患”的病理科困境中突围

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